La cirugía bariátrica se ha consolidado como el tratamiento más efectivo a largo plazo para la obesidad mórbida. Permite mantener la pérdida de peso, mejorar o resolver diversas comorbilidades y reducir la mortalidad. Sin embargo, las diferentes técnicas quirúrgicas postoperatoriamente inducen una significativa reducción en la ingesta de alimentos, lo que aumenta el riesgo de deficiencia nutricional, incrementándose año tras año en la etapa postquirúrgica.
Por ello, es fundamental un seguimiento exhaustivo de la ingesta de nutrientes tras la cirugía bariátrica, realizado por un equipo multidisciplinario con especialización y amplia experiencia en las distintas técnicas quirúrgicas. Esto permite detectar precozmente el déficit de macronutrientes y micronutrientes.
Tipos de Cirugía Bariátrica y su Impacto Nutricional
Las técnicas de cirugía bariátrica se dividen en tres tipos:
- Cirugía restrictiva: La pérdida de peso se logra mediante una reducción de la ingesta. Un ejemplo es la gastrectomía tubular.
- Cirugía malabsortiva: El efecto se debe a una derivación de las áreas absortivas y secretoras del estómago e intestino delgado. La derivación biliopancreática (DBP) y la derivación biliopancreática con cruce duodenal son ejemplos de técnicas fundamentalmente malabsortivas.
- Técnicas mixtas restrictivas-malabsortivas: Combinan la saciedad precoz con malabsorción moderada. El "bypass gástrico" o derivación gástrica en Y de Roux (BGYR), así como el bypass tipo BAGUA, son las técnicas quirúrgicas más utilizadas en la actualidad.
Las deficiencias nutricionales son más frecuentes en procedimientos malabsortivos que en las técnicas restrictivas, observándose en estas últimas una menor pérdida de peso.
El Hierro: Un Micronutriente Crítico
El hierro es esencial para funciones vitales como el transporte y almacenamiento de oxígeno, la fosforilación oxidativa, el metabolismo de neurotransmisores y la síntesis de DNA y RNA. Su absorción se regula a nivel del duodeno y yeyuno proximal.
Existen dos tipos de hierro en la dieta:
- Hierro hemo: Procede de la hemoglobina y mioglobina de la carne (aproximadamente 20% de la ingesta). Su absorción es más eficaz (hasta 40%).
- Hierro no hemo: Se encuentra en vegetales, legumbres y lácteos. Su absorción es variable y depende de otros constituyentes de la dieta.
La absorción del hierro no hemo requiere la secreción gástrica ácida para transformarse en ión ferroso, y se ve favorecida por la vitamina C. Por el contrario, la disminución de la producción ácida gástrica y ciertos componentes de alimentos como el ácido fítico (cereales) o el ácido oxálico (espinacas, té) pueden interferir en su absorción. Otros nutrientes como el zinc o el calcio pueden actuar como inhibidores competitivos.
Las Requerimientos Diarios de Hierro (RDA) en adultos son de 8 mg/día para varones y mujeres mayores de 50 años, y de 18 mg/día para mujeres menores de 50 años.
Anemia Pre y Post Cirugía Bariátrica
La prevalencia de anemia en pacientes con obesidad antes de la cirugía bariátrica es de aproximadamente el 20%. La incidencia de déficit de hierro y anemia ferropénica tras la cirugía varía según el tipo de procedimiento, el tiempo de seguimiento, la definición empleada y el uso de suplementos.
Las técnicas restrictivas puras, como la banda gástrica ajustable o la manga gástrica, no han mostrado un impacto significativo sobre el metabolismo del hierro a los 12-24 meses. Sin embargo, tras BGYR o DBP, se diagnostica anemia entre el 10% y el 40% de los casos.
Factores que favorecen el déficit de hierro tras BGYR y DBP:
- Disminución de la ingesta de carnes rojas por intolerancia.
- Disminución de la secreción ácida gástrica por resección del estómago proximal.
- Exclusión del duodeno, principal lugar de absorción del hierro molecular y hemo.
Esto explica la protección relativa frente al déficit de hierro en pacientes con DBP con cruce duodenal frente a BGYR.
| Técnica Quirúrgica | Período de Seguimiento | Parámetro | Incidencia post-cirugía |
|---|---|---|---|
| Bypass gástrico en Y de Roux | 36 meses | Anemia | 19% |
| 24 meses | Anemia Déficit de Hierro | 33% 20% | |
| 12 meses | Anemia Déficit de Hierro | 10% 4% | |
| 12 meses | Anemia | 16% | |
| Derivación Biliopancreática (DBP) | 24 meses | Anemia Déficit de Hierro | 22% 33% |
| 12 meses | Déficit de Hierro | 3,57% | |
| 24 meses | Anemia Déficit de Hierro | 40% 20% |
Otros Factores Implicados:
- Pérdidas por sangrado gastrointestinal (úlceras marginales).
- Enteropatía pierde-hierro asociada a sobrecrecimiento bacteriano.
- Pérdida de peso (influencia limitada).
Grupos de Especial Riesgo:
Las mujeres en edad fértil presentan un mayor riesgo debido a depósitos de hierro prequirúrgicos más bajos y la posible recuperación de la menstruación postoperatoria. La recuperación de la menstruación puede contribuir a aumentar las tasas de ferropenia, y en mujeres con menstruación abundante se recomienda tratamiento profiláctico con suplementos de hierro.
Diagnóstico y Diagnóstico Diferencial de la Anemia
Aunque el déficit de hierro es el principal causante de anemia, muchos estudios diagnostican la anemia de forma imprecisa. La ferritina es el parámetro fundamental para valorar los depósitos corporales de hierro; su reducción sérica es diagnóstica de déficit.
La ferritina también actúa como reactante de fase aguda y marcador de inflamación. En estados inflamatorios como la obesidad, sus niveles pueden aumentar independientemente del estatus de hierro. Es crucial una adecuada interpretación de los parámetros del metabolismo del hierro para diferenciar entre anemia ferropénica y anemia asociada a inflamación crónica.
| Parámetro | Anemia Ferropénica | Anemia asociada a inflamación crónica | Anemia ferropénica + inflamación crónica |
|---|---|---|---|
| Hierro sérico (mcg/dl) | < 40 | < 40 | < 40 |
| Ferritina sérica (ng/cl) | < 40 | > 200 | 40-200 |
| Tiempo de saturación de transferrina | < 20% | < 20% | < 20% |
| Respuesta a suplementos de hierro | Sí | No | Parcial |
Se recomienda seguimiento periódico de estos parámetros en función del tipo de cirugía y la evolución clínica.
Tratamiento y Suplementación
La suplementación nutricional diaria mínima para pacientes con gastrectomía tubular (GT) y BGYR debe incluir:
- Multivitamínicos minerales: Dos al día, con hierro, ácido fólico y tiamina.
- Calcio: 1200 a 1500 mg de calcio elemental (dieta y suplemento).
- Vitamina D: Al menos 3000 UI, hasta alcanzar niveles de 25(OH)D > 30 ng/mL.
- Vitamina B12.
El hierro total suministrado debe ser de 45-60 mg a través de multivitamínicos y suplementos adicionales.
Suplementación de Hierro:
- Pacientes con bajo riesgo de ferropenia (hombres sin historial de anemia): Al menos 18 mg de hierro en el multivitamínico mineral.
- Mujeres que menstrúan y pacientes sometidos a BGYR, GT, DBP/SD: Al menos 45-60 mg/día de hierro elemental.
La suplementación de hierro debe administrarse alejada de la ingesta de calcio, antiácidos y comidas ricas en fitatos o polifenoles. Se prefieren compuestos ferrosos (fumarato, sulfato o gluconato) en dosis de 150-300 mg/día de hierro elemental, divididos en 2-3 tomas. Para optimizar la absorción, se deben evitar formulaciones de liberación prolongada, tomar con el estómago vacío, añadir vitamina C y evitar alimentos que interfieran (té, fibra, calcio).
Si no se observa mejoría, se puede aumentar la dosis. En caso de intolerancia digestiva, se puede probar a tomar con alimentos, usar preparados líquidos o reducir la dosis.
Si no se obtiene respuesta con el tratamiento oral, se debe valorar el tratamiento parenteral. En casos extremos, se pueden considerar transfusiones o intervención quirúrgica.
HIERRO ENDOVENOSO
Estudio de Caso y Resultados
Un estudio retrospectivo analizó datos de 50 pacientes femeninas (edad promedio 40,6 ± 17,4 años) que se realizaron cirugía bariátrica en Argentina entre 2021 y 2023. Se evaluaron estudios de laboratorio de hemograma completo de los últimos 2 años postoperatorios.
Los resultados indicaron que el 36% del total de la muestra presentó valores bajos de hemoglobina y hematocrito (anemia ferropénica).
- Manga Gástrica: 8 pacientes.
- Bypass en Y de Roux: 6 pacientes.
- Bypass Bagua: 35 pacientes.
- SADIS: 1 paciente.
Se observó que el 44% de los pacientes sometidos a Bypass Gástrico Bagua presentaron anemia ferropénica, seguido por un 25% de los sometidos a Manga Gástrica y un 16,6% de los sometidos a Bypass Gástrico en Y de Roux. En los pacientes sometidos a SADIS no se encontraron valores bajos de hemoglobina ni hematocrito.
Las cirugías consideradas "malabsortivas mixtas" (Bagua e Y de Roux) representaron el 88,89% del total de pacientes con anemia ferropénica.
Conclusiones Prácticas
Es de gran importancia en pacientes femeninas sometidas a cirugía bariátrica alcanzar una buena adherencia a una suplementación adecuada de vitaminas y minerales para prevenir deficiencias nutricionales, así como una correcta alimentación y seguimiento nutricional.
Un estudio publicado en Obesity Surgery sugiere que casi el 60% de los pacientes con obesidad y anemia preexistente se recuperaron de la anemia en los 6 meses posteriores a la cirugía bariátrica. El sexo femenino, la edad avanzada y la gastrectomía en manga se asociaron con mayores posibilidades de recuperación. La anemia preexistente se define según los criterios de la OMS (hemoglobina < 130 g/l para hombres y < 120 g/l para mujeres).
Los pacientes que se sometieron a gastrectomía en manga presentaron mayores probabilidades de recuperarse de la anemia que los que se sometieron a un bypass gástrico en Y de Roux. Las mujeres mostraron mayor probabilidad de recuperación que los hombres, y los pacientes de 45-54 años tuvieron mayores probabilidades que los menores de 35 años.
Los autores sugieren que la gastrectomía en manga puede ser una mejor opción para candidatos a cirugía bariátrica metabólica con anemia preexistente. Sin embargo, el estudio presentó limitaciones, como la falta de información sobre suplementos de hierro y variables no medidas como los hábitos alimenticios.
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