La obesidad es una enfermedad crónica compleja y de carácter epidémico en los países occidentales, que experimenta un incremento constante. En España, la prevalencia de obesidad en la población adulta es elevada, con estimaciones que indican que el número de adultos con sobrepeso y obesidad podría duplicarse en las próximas décadas. Esta condición no solo afecta la salud física y mental de los individuos, sino que también se asocia a un mayor riesgo de desarrollar otras enfermedades crónicas como diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial y ciertos tipos de cáncer.
La clasificación de la obesidad se basa comúnmente en el índice de masa corporal (IMC), aunque este criterio presenta limitaciones. El IMC relaciona el peso con la altura y es una herramienta habitual para el diagnóstico y seguimiento de la obesidad, así como para estudios de prevalencia y tratamiento. La Organización Mundial de la Salud (OMS) propone una clasificación de los grados de obesidad basándose en el IMC, que debe complementarse con la medición de la circunferencia abdominal y, en algunos casos, el índice cintura-cadera para evaluar el riesgo asociado. Se distinguen dos tipos principales de distribución de la grasa corporal: la obesidad ginoide, con mayor concentración de grasa en caderas, glúteos y muslos, y la obesidad androide, con mayor acumulación de grasa en la zona abdominal.
Cambios Fisiológicos y Farmacocinética en Pacientes Obesos
La obesidad induce cambios fisiológicos significativos que impactan la farmacocinética y la farmacodinámica de numerosos fármacos. Esto es particularmente relevante para medicamentos con un margen terapéutico estrecho o aquellos que requieren concentraciones plasmáticas mínimas para ser efectivos. La dosificación de fármacos en pacientes con obesidad mórbida presenta desafíos, especialmente al determinar el peso más adecuado para el cálculo de la dosis: ideal, ajustado o total. Una dosificación inadecuada puede resultar en toxicidad o ineficacia terapéutica.
Si bien existen numerosos estudios y guías sobre la dosificación de fármacos en edades extremas de la vida o en patologías como la insuficiencia renal o hepática, la información sobre pacientes obesos, y especialmente con obesidad mórbida, es minoritaria. Ante esta escasez de información, a menudo contradictoria, los servicios de farmacia han desarrollado recomendaciones específicas para la dosificación de fármacos en la obesidad mórbida.
Estudio sobre la Dosificación de Fármacos en Pacientes con Obesidad Mórbida
Un estudio retrospectivo y descriptivo realizado en un hospital de tercer nivel analizó la adecuación de la dosificación de fármacos prescritos a pacientes hospitalizados con obesidad mórbida durante el año 2007. El estándar para la evaluación fueron las recomendaciones elaboradas por el servicio de farmacia. Se incluyeron 62 pacientes, con una edad media de 56 años y un IMC medio de 48. El 68% presentaba obesidad tipo III (mórbida) y el 32% obesidad tipo IV (extrema).
La media de especialidades farmacéuticas prescritas por paciente fue de 12,1 (rango 4-39), y 2,4 (rango 1-10) correspondían a fármacos incluidos en las recomendaciones. De las 135 especialidades analizadas, la dosificación de 81 (60%) coincidía con las recomendaciones, mientras que en 54 (40%) no era así. De estas últimas, 51 casos implicaron infradosificación y 3 casos sobredosificación.
Análisis por Grupos Terapéuticos
Las especialidades farmacéuticas analizadas pertenecían principalmente a los grupos terapéuticos de antitrombóticos (67), antibióticos sistémicos (53), corticoides sistémicos (11), terapia cardíaca (2), hipnóticos sedantes (1) y analgésicos opioides (1).
Se observó una dosificación inadecuada de fármacos en los grupos de antibióticos sistémicos y antitrombóticos, predominando la infradosificación tanto en el tratamiento como en la profilaxis.
- En el grupo de antitrombóticos, el 90% de la enoxaparina y el 100% de la bemiparina se infradosificaron para el tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP). Sin embargo, el 77% de la bemiparina se dosificó correctamente para la profilaxis de TVP.
- En el grupo de antibióticos sistémicos, el 80% de levofloxacino y el 70% de amoxicilina-clavulánico se infradosificaron para tratamiento. En profilaxis quirúrgica, el 60% de los antibióticos se infradosificaron, destacando la vancomicina (dosis de 1g en el 100% de los casos) y la cefuroxima (dosis de 750mg en el 43% de los casos).
La infradosificación se presentó en el 94% de las especialidades dosificadas según el peso total, en el 25% de las dosificadas según el peso ideal y en el 10% según el peso ajustado.
Enfoques Terapéuticos para la Obesidad
El tratamiento integral de la obesidad se basa en la modificación de hábitos alimentarios, el aumento de la actividad física y, cuando sea preciso, el uso de fármacos o cirugía bariátrica. La alimentación saludable y la actividad física son pilares fundamentales, pero por sí solas no siempre son suficientes para lograr una pérdida de peso adecuada y mantenida.
Tratamiento Farmacológico de la Obesidad
El tratamiento farmacológico está indicado en pacientes con obesidad (IMC ≥ 30 kg/m²) o con sobrepeso (IMC ≥ 27 kg/m²) y comorbilidades asociadas, cuando las intervenciones sobre el estilo de vida no han sido suficientes. En España, actualmente se encuentran autorizados y comercializados varios fármacos para el control de peso:
- Orlistat: Inhibe las lipasas gastrointestinales, reduciendo la absorción de grasas. Se utiliza junto con dieta hipocalórica. La pérdida de peso media observada es modesta, y sus efectos secundarios gastrointestinales pueden limitar su uso.
- Liraglutida: Análogo del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) que reduce el apetito y retrasa el vaciamiento gástrico. Administrado diariamente por vía subcutánea, ha demostrado ser eficaz en la pérdida de peso y en la mejora de parámetros metabólicos.
- Semaglutida: Otro análogo del GLP-1, administrado semanalmente por vía subcutánea. Ha demostrado una eficacia significativa en la pérdida de peso, incluso superior a liraglutida, y beneficios cardiovasculares en pacientes con obesidad y enfermedad cardiovascular.
- Naltrexona/Bupropión: Una combinación de fármacos autorizada, aunque retirada de la comercialización en España en 2022.
Es importante destacar que ninguna de estas opciones terapéuticas para la obesidad se encuentra financiada por el Sistema Nacional de Salud en España. El tratamiento farmacológico debe siempre acompañarse de cambios en el estilo de vida, incluyendo dieta saludable y ejercicio físico.
Agonistas de receptor de GLP-1 para el tratamiento de la diabetes y la obesidad
El Papel del Farmacéutico en la Atención al Paciente Obeso
El farmacéutico juega un papel esencial en el abordaje de la obesidad, no solo desde la farmacoterapia, sino también como apoyo cercano al paciente. Su accesibilidad y la confianza que genera permiten ofrecer empatía y una comunicación activa, creando un espacio donde el paciente pueda expresar sus dudas y preocupaciones sin sentirse juzgado.
Las oficinas de farmacia pueden ser un centro de referencia para la educación sanitaria y el consejo nutricional. El farmacéutico puede:
- Ofrecer información clara sobre el funcionamiento de los tratamientos, reduciendo la ansiedad y las falsas expectativas.
- Realizar un seguimiento personalizado, coordinando pautas con el médico y evaluando la adherencia al tratamiento.
- Identificar posibles signos de frustración o desmotivación en el paciente.
- Participar en equipos multidisciplinares con nutricionistas, psicólogos y endocrinos para una atención integral.
- Fomentar hábitos saludables, promoviendo pequeños cambios sostenidos en el tiempo en alimentación y ejercicio.
- Ofrecer consejo nutricional y, en algunos casos, realizar intervenciones nutricionales personalizadas, siempre respetando las competencias profesionales y la legislación vigente.
- Prevenir interacciones entre fármacos y alimentos, y con la medicación que el paciente esté tomando.
- Evaluar la composición corporal del paciente más allá del IMC, utilizando herramientas como la bioimpedancia para una recomendación más personalizada.
La farmacia comunitaria, con su capilaridad social y alta frecuentación, está en una posición privilegiada para abordar la obesidad, una enfermedad compleja que requiere un enfoque multidisciplinar y un apoyo continuado al paciente.
Consideraciones en el Uso de la Farmacoterapia
Antes de iniciar el tratamiento farmacológico, es crucial establecer objetivos realistas, valorar las preferencias del paciente y considerar los aspectos culturales relacionados con la imagen corporal. La eficacia de los fármacos se mide principalmente por la pérdida de peso, pero numerosas comorbilidades asociadas a la obesidad también pueden mejorar gracias al tratamiento farmacológico.
Tras iniciar el tratamiento y alcanzar la dosis recomendada o máxima tolerada, se debe evaluar la respuesta al cabo de 3 o 4 meses. Si la respuesta es insuficiente, se debe revisar la adherencia y considerar un cambio de tratamiento. Es fundamental recordar al paciente que los medicamentos para la obesidad son parte de una estrategia a largo plazo que debe mantenerse junto con los cambios en el estilo de vida, ya que puede producirse una recuperación de peso tras la interrupción del tratamiento.
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