Los odontólogos no siempre aplican los mismos criterios a la hora de elaborar sus planes de tratamiento clínicos. Una misma exploración puede ser clasificada de forma distinta por diversos profesionales, e incluso un mismo odontólogo puede evaluarla de forma diferente en momentos distintos. Esta falta de coherencia provoca que pacientes con el mismo cuadro clínico reciban tratamientos distintos y que el mismo paciente reciba una recomendación terapéutica diferente en función del profesional.
Los errores más frecuentes en el diagnóstico basado en radiografías de aleta de mordida incluyen: tratamiento de tejido duro dentario sano al asumir la existencia de caries dentinaria sin señales visuales de lesión de esmalte; infravaloración de la extensión de las lesiones por caries que abarcan la mitad externa de la dentina; sobrevaloración de la profundidad de las lesiones en la mitad interna del esmalte; y el uso de criterios poco concretos para fundamentar la decisión terapéutica. Estos ejemplos demuestran que las diferencias inter e intrapersonales no son infrecuentes y que a menudo se toman decisiones terapéuticas con un grado de inseguridad.
La Caries como Proceso Dinámico
La caries es una enfermedad crónica cuya evolución es muy lenta en la mayoría de los individuos. Las formas evolutivas de progresión rápida suelen darse solo en individuos con unas características ecológicas especialmente desfavorables del medio oral, como en pacientes pediátricos con caries de primera infancia o en pacientes con tumores cervicofaciales que han recibido radioterapia postoperatoria.
Un estudio longitudinal mostró que una lesión de caries necesita una media de 4 años para penetrar completamente el esmalte de los dientes permanentes. En pacientes mayores y expuestos al flúor durante muchos años, la progresión es mucho más lenta.
En un estadio muy precoz, se vislumbra una esclerosis de la dentina como respuesta de defensa del complejo dentinopulpar al avance de la caries de esmalte. El "motor" de la progresión de la enfermedad es la película biológica organizada y madura capaz de desmineralizar la superficie dentaria. Solo en presencia de una cavitación macroscópica de la superficie se produce la invasión bacteriana de la dentina, provocando una desmineralización ácida y una degradación enzimática cada vez más intensas.
La remoción de la película biológica de la superficie frena la desmineralización. Las lesiones iniciales de caries de esmalte, las denominadas lesiones en "mancha blanca", se eliminan mediante un procedimiento abrasivo, tras lo cual el esmalte recupera su color y dureza. Se considera improbable la detención del avance de la caries a partir del momento en que colapsa la superficie del esmalte y los gérmenes cariogénicos invaden la dentina. Para inactivar las lesiones dentinarias, especialmente las oclusales e interproximales, no es suficiente la adopción de medidas preventivas; en tales casos, está indicado un tratamiento restaurador para restablecer unas buenas condiciones de higiene y sustituir el tejido duro dentario perdido. No obstante, en zonas de fácil acceso, incluso las lesiones cavitadas pueden dejar de avanzar si el paciente presenta un riesgo general muy bajo de caries.
Diagnóstico de la Caries: Retos y Herramientas
¿Qué Queremos y Qué Podemos Diagnosticar?
Saber que existe la posibilidad de detener las lesiones de caries establecidas antes del colapso de la superficie reta al odontólogo a detectar la caries en el estadio más precoz posible e inactivarla adoptando medidas preventivas y no invasivas. Sin embargo, ha quedado demostrado que en estadios previos a la cavitación no es posible diagnosticar con suficiente seguridad la caries oclusal y proximal, ni visual ni radiográficamente. En las radiografías de aleta de mordida se detecta el 100% de las lesiones de caries profunda oclusal en la dentina, pero en el caso de la caries de esmalte, el número de diagnósticos correctos se reduce al 33%.
Pitts se sirvió de la metáfora del iceberg para ilustrar la significación de los distintos umbrales y su aplicación en la práctica y en planteamientos científicos. En estudios epidemiológicos clásicos, se solían utilizar solo las lesiones de caries dentinaria detectables clínicamente como umbral. Hoy día, se intenta identificar en su estadio más precoz las lesiones de caries más allá del nivel D1 utilizando pruebas diagnósticas modernas. Además de las exploraciones visual y radiográfica, se ha impuesto el uso de métodos como la medición de la fluorescencia por láser o la medición de la resistencia eléctrica, que se aplican con validez y reproducibilidad satisfactorias en el examen, sobre todo de las caras oclusales, pero también de las caras libres y superficies radiculares.
La Inspección Clínica Visual como Base para la Toma de Decisiones Terapéuticas
Con la inspección visual del diente, el odontólogo obtiene la primera impresión de la situación, que con frecuencia se convierte en la base de la decisión terapéutica. En la evaluación de las zonas interproximales y oclusales, las radiografías de aleta de mordida forman parte de los métodos estándar para emitir un diagnóstico correcto de caries primaria y secundaria. Para realizar la inspección visual adecuadamente, es necesario mantener el campo relativamente seco y bien iluminado, y las fosas y fisuras deben encontrarse libres de placa.
Bajo estas condiciones, se determinará en primer lugar si existe o no colapso de la superficie (cavitación). Si es así, en la fase siguiente se determinará si se trata de una caries limitada al esmalte o si la lesión ha penetrado hasta la dentina. En caso de que exista placa bacteriana en el interior del defecto y/o la dentina subyacente se encuentre reblandecida, se estará ante una lesión activa con una importante colonización microbiana. Si no existe colapso de la superficie, deberá prestarse especial atención a la estructura superficial en la zona de la entrada de la fisura. Las superficies mate y de aspecto similar a la tiza suelen indicar una lesión activa, mientras que las zonas opacas pero brillantes denotan lesiones que se han detenido.
El color de una lesión puede constituir un indicio útil, pero debe ser interpretado con suma prudencia. La tinción marrón de fisuras puede deberse a sustancias colorantes exógenas o constituir un signo de caries inactiva que se puede reactivar si cambian los factores de riesgo locales. Las coloraciones grisáceas que se aprecian a través del diente son un síntoma de caries dentinaria.
Estadios Clínicos de la Caries Oclusal y de Caras Libres
La tabla 1 recoge los estadios clínicos de la caries oclusal y de caras libres. La graduación de esta escala permite establecer diagnósticos detallados y, tras una observación longitudinal, afinar las modificaciones necesarias. A partir de esta clasificación se desarrollaron los criterios ICDAS.
| Estadio Clínico | Descripción |
|---|---|
| E0 | Sin evidencia de caries |
| E1 | Lesión de mancha blanca, opaca, mate |
| E2 | Lesión de mancha blanca, opaca, mate, con microcavidad |
| D1 | Lesión cavitada en esmalte, dentina expuesta |
| D2 | Lesión cavitada en dentina, reblandecimiento |
| D3 | Lesión cavitada profunda en dentina |
El Diagnóstico Radiológico: Segundo Pilar Fundamental de la Decisión Terapéutica
Las caras interproximales son superficies lisas cuyo examen clínico se hace muy difícil si existe punto de contacto. Por consiguiente, para tomar una decisión terapéutica basada en criterios científicos, y sobre todo para poder efectuar un control longitudinal de las lesiones de caries, es imprescindible una documentación radiológica detallada.
La clasificación presentada en la tabla 2 se basa en la correlación existente entre el grado de penetración radiográfica de la lesión y la inspección visual de la superficie correspondiente tras la separación temporal del diente. En un estudio, se halló una superficie intacta en todos los casos de caries de esmalte inicial (R1); las lesiones que en la radiografía alcanzaban la mitad interna del esmalte (R2) mostraron clínicamente una cavidad en el 10.5% de los casos. En los casos con una lesión cuya extensión radiográfica alcanzaba la mitad externa del esmalte, el 59% de las superficies permanecían intactas, y solo se pudo asumir con certeza un colapso de la superficie cuando la radiolucidez ocupaba la segunda mitad de la dentina. Por consiguiente, la clasificación existente fue ampliada para incluir precisamente esta categoría (R3a) y utilizada en estudios epidemiológicos para clasificar la profundidad de la lesión y analizar la progresión de la caries interproximal. Esta clasificación ampliada se puede extrapolar a la caries oclusal, aunque con limitaciones. La evaluación de radiografías de aleta de mordida para determinar la presencia de caries oclusal incrementa la sensibilidad del diagnóstico visual, pero solo cuando existe caries de dentina manifiesta y confirmada.
| Grado Radiográfico | Descripción | Probabilidad de Cavitación |
|---|---|---|
| R1 | Caries de esmalte inicial | Baja |
| R2 | Caries alcanza la mitad interna del esmalte | Moderada |
| R3a | Caries en la cuarta parte más externa de la dentina | Alta |
| R3b | Caries en la segunda mitad de la dentina | Muy alta |
| R4 | Caries profunda en dentina | Prácticamente segura |
En lesiones de grado R1 y R4, los hallazgos radiográficos permiten confirmar de forma bastante concluyente el diagnóstico clínico de la superficie y la decisión terapéutica, dado que por lo general las intervenciones invasivas solo están indicadas en presencia de cavidad. En las categorías R2, R3a y R3b, el grado de seguridad que ofrecen los hallazgos radiográficos no es tan elevado.
El índice gingival de las localizaciones correspondientes también se puede utilizar como indicio para el diagnóstico de las superficies dentarias interproximales. En presencia de cavidad, es de esperar que la tendencia al sangrado al sondaje (BOP) sea significativamente mayor que en lesiones con una superficie intacta. No obstante, para evitar errores de interpretación, conviene asegurarse de que el paciente no padece una gingivitis generalizada derivada de una higiene deficiente de los espacios interdentales.
Toma de la Decisión Terapéutica en Función del Riesgo de Caries del Paciente
Solo se debería optar por un tratamiento restaurador invasivo en aquellos casos en los que las medidas preventivas por sí solas no pueden garantizar la detención del proceso de caries. Ese suele ser el caso en situaciones con colapso de la superficie de esmalte y desmineralización progresiva de la dentina.
Las áreas radiolúcidas interproximales constatadas en las radiografías de aleta de mordida que penetran de forma clara en la dentina (R3b, R4) deberían tratarse con medidas preventivas y restauradoras dada la alta probabilidad de que se produzca una cavitación de la superficie. En cambio, las lesiones detectables radiográficamente que solo afectan a la dentina tangencialmente (R3a) requieren una evaluación individualizada.
En 2016, la FDI aprobó una versión revisada de la declaración de política "Intervención mínima en el tratamiento de la caries dental" (2002), que reconocía que el enfoque operatorio ("quirúrgico") solo debe usarse cuando hay una indicación específica, e.g., cuando la cavitación resulta en la imposibilidad de mantener la lesión libre de placa. La decisión de eliminar tejidos debe tener en cuenta el estado de la lesión, su actividad, la condición y el riesgo de caries del paciente, y las exigencias estéticas. Todas las lesiones de caries iniciales deben tratarse con flúor tópico y hacerse un seguimiento. Otras opciones incluyen el uso de selladores de fisuras en lesiones oclusales, y la infiltración con resina en lesiones proximales en el tercio exterior de la dentina. En pacientes que no cooperan, el flúor diamino de plata puede ser una alternativa intermedia.
Tratamientos No Restauradores y Mínimamente Invasivos
La caries es una enfermedad multifactorial resultado de la interacción de factores que incluyen microorganismos cariogénicos, exposición a carbohidratos, higiene bucal ineficiente y variables sociales. La identificación de estas lesiones es el primer paso para su intercepción, control y progresión, evitando así intervenciones dentales invasivas.
La prevención debe comenzar por educar y motivar al paciente y a su familia en cuanto a higiene y dieta. Los hábitos alimenticios tienen una estrecha relación con la aparición y desarrollo de lesiones cariosas, especialmente en niños. La frecuencia en el consumo de alimentos cariogénicos entre comidas está directamente relacionada con una mayor susceptibilidad al desarrollo de caries, ya que modifica el pH de la placa dental, facilitando la desmineralización.
El cepillado dental regular con pasta dentífrica fluorada convencional (1000-1500 ppm de F) es importante. Además de inhibir la desmineralización, el flúor tiene la capacidad de potenciar la remineralización del esmalte, aumentando la velocidad del proceso y el contenido mineral de las lesiones cariosas tempranas. La terapia con flúor ha sido la piedra angular de los tratamientos no invasivos para las lesiones cariosas tempranas.
Selladores de Fisuras y Cementos de Ionómero de Vidrio
Las fosas y fisuras de las superficies oclusales de los dientes posteriores son más propensas al desarrollo de caries que las superficies lisas debido a su complejidad morfológica, lo que dificulta la higiene dental y aumenta la acumulación de placa. Tradicionalmente, el composite de resina se ha utilizado como material de sellante más común, basándose en su micro-retención tras el grabado con ácido.
El efecto preventivo de caries de los cementos de ionómero de vidrio (CIV) se ha atribuido a su adhesión y a su capacidad de liberación de flúor. Los CIV pueden penetrar fosas y fisuras más profundamente, lo que resulta en una mayor retención de material. La principal ventaja de estos cementos es la liberación continua de flúor y la capacidad de recarga, lo que contribuye a la prevención de caries. Una desventaja importante es su retención. Se pueden usar como sellador de transición cuando los selladores a base de resina no son aplicables debido al difícil control de la humedad.
Técnica de Infiltración de Resina
Las lesiones de manchas blancas en las superficies del esmalte son los primeros signos de desmineralización. Las opciones de tratamiento para tales lesiones incluyen la remineralización utilizando varios agentes. Sin embargo, su efecto es superficial y las lesiones más profundas no se remineralizan completamente. Por ello, se ha desarrollado la técnica de restauración por infiltración de resina (ICON), que tiene como objetivo llenar los espacios intercristalinos dentro del cuerpo de la lesión, sellándola sin una capa de resina de cobertura.
La evidencia científica respalda el uso de resinas infiltrantes tanto para detener lesiones incipientes interproximales como para el tratamiento de lesiones en superficies libres. Los estudios revelan que la infiltración de resina detiene la progresión de lesiones de caries no cavitadas y mejora significativamente la apariencia clínica de lesiones vestibulares no cavitadas.
Otras Terapias
El tratamiento con ozono es una técnica farmacéuticamente mínimamente invasiva utilizada para la prevención y tratamiento de caries. Podría usarse solo o en combinación con otras técnicas.
El fosfopéptido de caseína-fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP), un nanocomplejo derivado de la leche, combinado con flúor, puede lograr la misma eficacia que la monoterapia con flúor en lesiones de superficies lisas. Su actividad anticariogénica se basa en actuar como reservorio de calcio y fosfato.
La clorhexidina es un antiséptico que afecta a la flora cariogénica y disminuye los recuentos de Streptococcus mutans. Los barnices de clorhexidina son más efectivos que geles y enjuagues bucales.
Los rayos láser aumentan la microdureza del esmalte y la resistencia al ataque de los ácidos. La irradiación del esmalte con rayos láser de argón disminuye la desmineralización. Recientemente, se han propuesto los láseres como complemento de las terapias de prevención convencionales.
Diagnóstico de Caries Interproximal y Oclusal
El diagnóstico de caries interproximal mediante radiografías de aleta de mordida es un buen predictor de una futura lesión en dentina. En casos de lesiones en la superficie interproximal, el método radiográfico es útil. Sin embargo, la determinación de la presencia y extensión de lesiones en las superficies oclusales y lisas tiene limitaciones.
Herramientas de alta tecnología como la fluorescencia inducida por láser (DIAGNOdent® Pen) pueden ser efectivas para un diagnóstico más preciso. Este dispositivo muestra una mejor sensibilidad en la detección de lesiones en esmalte y lesiones incipientes en dentina que la evaluación visual-táctil y las radiografías de aleta de mordida.
Consideraciones sobre Infecciones Bucodentales
La mayoría de las infecciones orofaciales son de origen odontogénico y, generalmente, son problemas locales autolimitados. Sin embargo, ocasionalmente pueden causar complicaciones sistémicas. Las infecciones odontógenas suelen ser polimicrobianas y generalmente precisan tratamiento local combinado con analgesia adecuada.
La antibioterapia debe reservarse para cuando existen signos de propagación de la infección. La amoxicilina es de elección, pero existen alternativas en caso de alergia a penicilinas o en casos de enfermedad grave.
La buena higiene bucal es la base de la prevención de infecciones y de la caries dental.