La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se asocia frecuentemente con dislipemia, afectando hasta el 85% de los casos. Diversos factores contribuyen a las alteraciones en el metabolismo lipídico en la DM2, incluyendo la resistencia a la insulina y/o la deficiencia relativa de insulina, las adipocitocinas (como la adiponectina) y la hiperglucemia. Es importante destacar que el control glucémico puede mejorar de forma positiva los niveles de lípidos plasmáticos, especialmente en pacientes con triglicéridos elevados y un control glucémico deficiente.
Las alteraciones lipoproteicas en la DM2 juegan un papel central en el desarrollo de la aterosclerosis, lo que incrementa el riesgo de enfermedad de las arterias coronarias en comparación con personas sin diabetes. El riesgo cardiovascular en pacientes con DM2 ha sido un tema de considerable debate en la medicina cardiovascular.
Alteraciones Lipídicas en la Diabetes Mellitus Tipo 2
En general, los pacientes con DM2 presentan concentraciones de colesterol LDL similares a las de sujetos control de la misma edad y peso. Sin embargo, la identificación del fenotipo de las partículas LDL representa un desafío en la práctica clínica. Aunque existen metodologías para su determinación, como la ultracentrifugación en gradiente de densidades o la resonancia magnética nuclear, estas técnicas no suelen estar disponibles en los laboratorios clínicos.
A pesar de las herramientas farmacológicas hipolipemiantes disponibles, solo uno de cada cinco pacientes con DM2 alcanza los objetivos de colesterol LDL recomendados por las guías europeas para el control de las dislipemias. Esta baja tasa de consecución de objetivos terapéuticos en colesterol LDL se debe fundamentalmente al infratratamiento y constituye la principal barrera para una prevención cardiovascular eficaz.
Además, incluso alcanzando los objetivos de colesterol LDL, persiste un elevado riesgo residual en los pacientes con DM2. Si bien la reducción del colesterol LDL disminuye notablemente el riesgo cardiovascular, no lo elimina por completo. Otros componentes lipídicos, como los triglicéridos y las HDL, también participan en la aterogénesis.
Rol de los Triglicéridos y las HDL
La hipertrigliceridemia es un marcador independiente de riesgo cardiovascular. Sin embargo, hasta 2019, los estudios de intervención con fármacos que reducen la trigliceridemia no habían demostrado beneficios cardiovasculares cuando se administraban junto al tratamiento médico convencional. Las únicas evidencias procedían de análisis post-hoc de pacientes con dislipemia aterogénica tratados con fibratos.
En cuanto a los ácidos grasos omega-3, fármacos con efectos hipotrigliceridemiantes, es necesario considerar el tipo de ácido graso, la dosis y la población de estudio. El icosapento de etilo, un éster etílico del ácido eicosapentaenoico, ha demostrado beneficios cardiovasculares en estudios como REDUCE-IT, reduciendo el riesgo de episodios isquémicos en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o DM2 con factores de riesgo, tratados con estatinas y con ciertos niveles de triglicéridos.
Los niveles plasmáticos de colesterol HDL y su apolipoproteína mayoritaria, ApoA-I, están disminuidos en pacientes con DM2. La proporción de partículas HDL más pequeñas (HDL3) aumenta, mientras que las partículas HDL grandes (HDL2) son menos abundantes, resultando en un menor número total de partículas HDL. Los niveles reducidos de HDL2 en pacientes con DM2 se asocian con hipertrigliceridemia y obesidad. La disminución del colesterol HDL en estos pacientes se atribuye a un aumento del catabolismo de las HDL, debido al incremento de la actividad de la lipasa hepática. La reducción de los niveles plasmáticos de adiponectina, observada en individuos con resistencia a la insulina y DM2, puede ser otro mecanismo implicado en la disminución del colesterol HDL. Sin embargo, los ensayos clínicos aleatorizados y las evidencias genéticas no señalan que incrementar el colesterol HDL reporte beneficios vasculares.
Desafíos en el Control de la Dislipemia Diabética
En todos los pacientes con DM2 y alteraciones lipoproteicas, es fundamental extremar el control metabólico. Existen varios desafíos en el diagnóstico y control de la dislipemia diabética, marcada por una discordancia entre las concentraciones de lípidos y el número, tamaño y composición de las partículas lipoproteicas.
Desde el punto de vista terapéutico, el principal reto es mejorar las bajas tasas de consecución de los objetivos de colesterol LDL. Finalmente, persiste un alto riesgo residual en pacientes con DM2, incluso con concentraciones deseables de colesterol LDL, atribuible al menos en parte al aumento de triglicéridos y la disminución del colesterol HDL, características de la dislipemia diabética. El objetivo es identificar estas anomalías lipídicas para intervenir y optimizar su control.
Impacto de las Grasas en el Control Glucémico
Aunque los alimentos ricos en carbohidratos influyen directamente en el control de la glucosa, las comidas ricas en grasas y proteínas también pueden elevar los niveles de glucosa en sangre, provocando hiperglucemia tardía de 3 a 6 horas o más después del consumo. En estas situaciones, se considera el concepto de unidades de intercambio de grasas y proteínas (UGP): "Cantidad de insulina necesaria para cubrir 150 Kcal de grasas y/o proteínas".
Cuando se consume una comida rica en grasa e hidratos de carbono, la grasa ralentiza la digestión, lo que provoca una elevación más tardía de la glucosa en sangre. Calcular la cantidad de carbohidratos, grasas y proteínas en los alimentos puede ser difícil en diversas circunstancias, como al comer fuera de casa, al consumir alimentos con ingredientes grasos (salsas, postres, embutidos, precocinados, pizzas) o al combinar varios platos en eventos sociales. Cuando los ingredientes del plato son desconocidos, se debe ser cauteloso y observador en la cantidad de insulina a administrar.