La cirugía bariátrica es un procedimiento complejo que requiere una preparación exhaustiva y un seguimiento multidisciplinario. El médico internista juega un papel crucial en la valoración preoperatoria, asegurando que el paciente se encuentre en las mejores condiciones de salud posibles para someterse a esta intervención y minimizando los riesgos asociados.
Importancia de la Valoración Preoperatoria
La obesidad mórbida, condición que impulsa la necesidad de la cirugía bariátrica, se asocia frecuentemente con múltiples comorbilidades. Estas pueden incluir, entre otras, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemias, apnea del sueño, enfermedades cardiovasculares y respiratorias, así como deficiencias nutricionales. La evaluación preoperatoria detallada por parte del médico internista tiene como objetivo identificar y optimizar estas condiciones antes de la cirugía, reduciendo así la probabilidad de complicaciones intra y postoperatorias.
Un estudio realizado por Krzizek y cols. investigó las deficiencias de micronutrientes en pacientes en situación preoperatoria para cirugía bariátrica. En su análisis de 1.732 pacientes con una edad media de 40 años y un IMC de 44, se observaron hallazgos significativos:
- Deficiencia de Ácido Fólico en el 63% de los casos.
- Deficiencia de Vitamina D en el 97% de los casos.
- Deficiencia de Vitamina B12 en el 5% de los casos.
- Deficiencia de Vitamina A en el 6% de los casos.
- Déficit de Hierro en el 9,6% de los casos.
- Ausencia de déficit de Vitamina E.
- Elevación de PTH (Hormona Paratiroidea) en el 30% de los casos.
Estos resultados subrayan la alta prevalencia de deficiencias nutricionales en pacientes candidatos a cirugía bariátrica, lo cual debe ser abordado de manera proactiva en la fase preoperatoria.
Componentes de la Preparación Quirúrgica
El protocolo de preparación para una cirugía bariátrica puede variar según el cirujano y el hospital, pero generalmente incluye la intervención de un equipo multidisciplinario. Los profesionales clave involucrados son:
- Cirujano Bariatra: Responsable de la evaluación quirúrgica y la realización del procedimiento.
- Nutriólogo/Nutricionista: Evalúa el estado nutricional, identifica deficiencias y diseña un plan de alimentación pre y postoperatorio.
- Psicólogo: Evalúa la salud mental del paciente, su capacidad de adherencia al tratamiento y su preparación emocional para los cambios que implica la cirugía.
- Médico Internista: Realiza una evaluación médica integral para asegurar la idoneidad del paciente para la cirugía.
Además de las consultas especializadas, se requieren una serie de exámenes complementarios:
- Exámenes de sangre: Hemograma completo, bioquímica sérica, perfil lipídico, pruebas de función hepática y renal, niveles de vitaminas y minerales, hormonas tiroideas, entre otros.
- Radiografías: Especialmente una radiografía de tórax para evaluar el estado pulmonar y cardíaco.
- Electrocardiograma (ECG): Para evaluar la actividad eléctrica del corazón.
Rol del Médico Internista en la Valoración
La consulta con el médico internista es fundamental. Durante esta cita, se espera un examen médico completo que permita:
- Revisar el historial médico del paciente, incluyendo enfermedades crónicas, cirugías previas y alergias.
- Evaluar el estado general de salud y la presencia de comorbilidades.
- Identificar posibles contraindicaciones para la cirugía o la anestesia.
- Solicitar y analizar estudios complementarios necesarios.
- Optimizar el manejo de las condiciones médicas preexistentes.
- Proporcionar recomendaciones generales de salud y estilo de vida.
El objetivo primordial es asegurar que el paciente esté en condiciones óptimas de salud y que los riesgos quirúrgicos sean minimizados en la medida de lo posible.
Protocolos Perioperatorios Consensuados
Para homogeneizar los protocolos perioperatorios de cirugía bariátrica, se han llevado a cabo encuestas y se han elaborado documentos de consenso. Un estudio que encuestó a miembros de la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO) reveló una serie de procedimientos altamente recomendables y recomendables:
Procedimientos Altamente Recomendables:
- Analítica completa (98% de los encuestados).
- Estudio endocrino (90%).
- ECG (96%).
- RX de tórax (98%).
- Prueba de imagen esófago-gástrica (endoscopia o tránsito EGD) (98%).
- Profilaxis antibiótica (92%).
- Uso preoperatorio de heparinas de bajo peso molecular (96%).
- Uso de heparinas de bajo peso molecular durante 2 semanas postoperatorias (83%).
Procedimientos Recomendables:
- Ecografía abdominal (86%).
- Espirometría (80%).
- Dieta preoperatoria (88%).
- Estudio psicológico preoperatorio (76%).
- Utilización de medias elásticas (76%).
- Tests de estanqueidad (92%).
- Uso de drenajes (90%).
Consideraciones sobre Pruebas Específicas
Pruebas de Imagen Digestiva Superior:
La realización de gastroscopia o tránsito de bario para evaluar el tracto digestivo superior ha sido objeto de debate. Aunque evaluadas por separado no alcanzaron un apoyo unánime para ser consideradas habitualmente recomendables, se incluyeron en el documento de consenso al sumar los resultados de ambas pruebas. La detección de anomalías importantes en pacientes asintomáticos es poco frecuente (<5%). Algunos autores sugieren aprovechar la endoscopia para la detección y erradicación de Helicobacter pylori, aunque su utilidad sistemática no está demostrada.
Ecografía Abdominal:
La ecografía es generalmente recomendada para el diagnóstico de alteraciones abdominales, especialmente esteatosis hepática y colelitiasis. La frecuencia de enfermedad vesicular en pacientes obesos mórbidos es superior a la media general, aunque variable. Si bien hay acuerdo en recomendar esta prueba antes de la cirugía, su utilidad para diagnosticar esteatosis hepática ha sido cuestionada.
Estudios Cardiovasculares y Respiratorios:
Estudios completos han recomendado la realización rutinaria de ECG y polisomnografía, dejando el resto de pruebas (eco-cardiografía, test de esfuerzo, pruebas funcionales respiratorias, gasometría) para casos con antecedentes, sintomatología o hallazgos patológicos en el ECG. El test de esfuerzo se considera de escasa utilidad en estos pacientes.
Profilaxis Antitrombótica:
La profilaxis antibiótica está ampliamente aceptada. El uso de sistemas de compresión secuencial no es generalizado, principalmente por disponibilidad y coste. La profilaxis con filtros de cava no es habitual, aunque se aconseja en pacientes con antecedentes de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. Existe controversia sobre las dosis y tiempos de utilización de heparinas de bajo peso molecular, y la necesidad de estudios adicionales para determinar su efectividad real.
Dieta Preoperatoria:
La aplicación de una dieta preoperatoria es un tema debatido. Existe acuerdo general sobre su utilidad, aunque difieren los estudios sobre sus efectos. Algunos autores sugieren que puede disminuir el volumen del hígado y facilitar la intervención laparoscópica, reduciendo el tiempo operatorio. Sin embargo, no se ha demostrado una incidencia significativa de la disminución de peso preoperatoria en la reducción de complicaciones subsiguientes.
Valoración Psiquiátrica/Psicológica:
Aunque casi todos los equipos realizan alguna forma de valoración psiquiátrica, existen dudas sobre su utilidad para contraindicar la cirugía. Mayor utilidad tiene el estudio y clasificación psicológica previa para identificar pacientes con riesgo de baja adherencia o desarrollo de complicaciones psicosociales. Sin embargo, hay poco consenso sobre programas de intervención postoperatoria.
Seguimiento Postoperatorio
El seguimiento es una parte fundamental del proceso de cirugía bariátrica. Los equipos comprometidos con el bienestar del paciente mantienen una comunicación constante. Esto incluye:
- Contacto telefónico y por mensajes el mismo día del alta hospitalaria.
- Primera cita de seguimiento al tercer día de la cirugía para revisar el progreso, identificar problemas y hacer ajustes.
- Citas subsecuentes con el cirujano y el nutriólogo a los 7 días y de forma continuada.
El paciente, tras la cirugía, habitualmente experimenta un mínimo de dolor, se levanta y camina sin dificultad la noche posterior a la intervención. A las dos semanas, se espera que los pacientes realicen ejercicio aeróbico por lo menos 50 minutos al día, cinco veces por semana.
Recomendaciones - Cómo alimentarse después de cirugía bariátrica.
El médico internista, dentro del equipo multidisciplinar, continúa siendo un punto de referencia para el manejo de las comorbilidades y la monitorización de la salud general del paciente en el largo plazo.
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