Chile se destaca por tener una de las prevalencias más altas de patología biliar a nivel mundial. Entre los factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades biliares se encuentran el sexo femenino, la edad avanzada, el sobrepeso y la obesidad. Estos factores, combinados con la rápida pérdida de peso característica de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, aumentan la probabilidad de desarrollar colelitiasis. Se ha observado que hasta un 53% de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica pueden desarrollar colelitiasis, con tasas de enfermedad sintomática que varían entre el 2,9% y el 14,7%.
La cirugía bariátrica es actualmente el tratamiento más eficaz para la obesidad, logrando una pérdida de peso significativa a largo plazo y la mejora o resolución de comorbilidades asociadas. Sin embargo, la colelitiasis representa una preocupación importante en esta población de pacientes.
Objetivos del estudio
Los objetivos principales de este estudio fueron:
- Determinar la prevalencia de patología biliar en pacientes obesos sometidos a cirugía bariátrica.
- Analizar la aparición de colelitiasis durante el seguimiento postoperatorio a un año.
- Analizar la incidencia de colelitiasis en pacientes candidatos a cirugía bariátrica.
- Analizar el manejo de la colelitiasis preoperatoria en pacientes candidatos a cirugía bariátrica.
- Analizar la incidencia de colelitiasis sintomática postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía bariátrica.
- Analizar la influencia de la pérdida de peso en el desarrollo de colelitiasis sintomática de novo en pacientes sometidos a cirugía bariátrica.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo de serie de casos retrospectivo, incluyendo 221 pacientes consecutivos sometidos a cirugía bariátrica (bypass gástrico o gastrectomía vertical en manga) entre 2008 y 2009 en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Se excluyeron pacientes sometidos a balón gástrico endoscópico. Se recopiló información de variables clínicas y de laboratorio preoperatorias, así como ecografías preoperatorias y al primer año de seguimiento postoperatorio en pacientes que no habían sido sometidos a colecistectomía previa. En estudios más recientes, se analizó la incidencia y manejo de la colelitiasis en pacientes de la Unidad de Cirugía Endocrina, Bariátrica y Metabólica del Hospital Universitari Vall d'Hebron entre 2009 y 2020, mediante revisión retrospectiva de una base de datos prospectiva y un metaanálisis de la literatura.
En el estudio original, no se realizaron análisis estadísticos. Los estudios posteriores sí incluyeron análisis estadísticos para determinar significancia.
Resultados
Estudio original (Hospital Clínico Universidad de Chile)
En la cohorte de 221 pacientes:
- El 80,5% eran mujeres y el 19,5% hombres.
- La edad promedio fue de 44,9 años.
- El 51,58% fue sometido a manga gástrica y el 48,41% a bypass gástrico.
- El 18,09% de los pacientes tenía antecedentes de colecistectomía previa.
- De los 181 pacientes restantes (sin colecistectomía previa), el 16,57% presentaba colelitiasis en la ecografía preoperatoria.
- Se realizó colecistectomía concomitante en el 13,57% de las cirugías, cubriendo el 100% de los casos con colelitiasis preoperatoria detectada.
- El peso preoperatorio promedio fue de 107,38 kg, con un IMC de 39,73.
- A los 12 meses postoperatorios, el peso promedio fue de 70,28 kg, con un IMC promedio de 26,36, lo que corresponde a una pérdida de exceso de peso (EWL) del 83,84%.
- Se realizaron ecografías de seguimiento al año en 141 de 151 pacientes con vesícula biliar (93,37%).
- Se evidenció colelitiasis en el 3,54% de los pacientes en la ecografía al año.
- De los pacientes con colelitiasis al año, solo uno (20%) presentó un cuadro de colecistitis aguda y ninguno presentó coledocolitiasis.
Estudios posteriores (Hospital Universitari Vall d'Hebron y metaanálisis)
En el análisis de la Unidad de Cirugía Endocrina, Bariátrica y Metabólica:
- La incidencia de colelitiasis al momento de la cirugía bariátrica fue del 10,5%, con un 44,4% de estos casos presentando enfermedad sintomática.
- La colecistectomía concomitante solo aumentó significativamente el tiempo quirúrgico en pacientes sometidos a gastrectomía vertical, sin impacto en la hospitalización o complicaciones globales.
- El 15,5% de los pacientes con colelitiasis asintomática preoperatoria (sin colecistectomía concomitante) y el 3,8% de los pacientes sin colelitiasis preoperatoria desarrollaron colelitiasis sintomática postoperatoria.
- No se observaron diferencias significativas en la incidencia global de colelitiasis sintomática postoperatoria entre bypass gástrico y gastrectomía vertical, ni en la tasa de pérdida de peso entre pacientes que desarrollaron o no colelitiasis sintomática.
El metaanálisis reveló que la tasa de pérdida de peso fue significativamente mayor en pacientes que desarrollaron colelitiasis sintomática de novo (SMD 0,36, p < 0,0001) y fue especialmente mayor en pacientes sometidos a bypass gástrico (SMD 0,53, p < 0,00001), con un impacto significativo en el desarrollo de colelitiasis sintomática durante el primer y segundo año postoperatorio.
Discusión
Los hallazgos del estudio original en Chile, con una incidencia de colelitiasis del 3,54% al año, son menores que los reportados en la literatura internacional, donde las tasas pueden variar entre el 22% y el 52,8% en pacientes sometidos a bypass gástrico. Estas diferencias podrían atribuirse a varios factores, incluyendo la metodología de estudio, la población específica y las prácticas clínicas locales.
Se ha observado que la pérdida rápida de peso, característica de la cirugía bariátrica, junto con la hipersaturación de colesterol en la bilis y la hipomotilidad vesicular, son factores que contribuyen al aumento del riesgo de colelitiasis. La prevalencia de colelitiasis en pacientes obesos mórbidos antes de la cirugía bariátrica puede ser de hasta un 20%.
La realización de una colecistectomía concomitante durante la cirugía bariátrica en pacientes con colelitiasis preoperatoria es un procedimiento seguro y con escasa morbilidad adicional. Sin embargo, existe un debate sobre la necesidad de realizar colecistectomía profiláctica en pacientes sin colelitiasis preoperatoria. Si bien algunos estudios internacionales no demuestran un beneficio claro, las realidades nacionales y las características de la población podrían justificar consideraciones específicas.
Para subgrupos de pacientes, como mujeres con obesidad mórbida y antecedentes familiares, podría existir un riesgo aumentado de colelitiasis a corto y largo plazo. El uso de ácido ursodeoxicólico durante los primeros 6 meses postoperatorios también se ha sugerido como una estrategia para reducir la aparición de colelitiasis.
La coledocolitiasis posterior a un bypass gástrico es infrecuente, pero su manejo puede presentar desafíos técnicos debido a la alteración anatómica. En un caso clínico presentado, se describe el éxito de una CPRE transgástrica asistida por laparoscopia para resolver la coledocolitiasis en un paciente con antecedente de bypass gástrico.
¿Cómo es la vida después de una cirugía bariátrica
Conclusiones
Existe una elevada prevalencia de colelitiasis en la población sometida a cirugía bariátrica, con antecedentes significativos de patología biliar y colelitiasis preexistente en muchos de estos pacientes. La aparición de colelitiasis en el primer año postoperatorio en el estudio chileno fue menor a la reportada en la literatura internacional, lo que sugiere la necesidad de un seguimiento cercano y, potencialmente, la adaptación de estrategias de prevención a la realidad nacional.
La rápida pérdida de peso post-cirugía bariátrica se asocia con un mayor riesgo de desarrollar colelitiasis sintomática de novo, especialmente en pacientes sometidos a bypass gástrico. Se requieren más estudios nacionales para identificar grupos de riesgo específicos y planificar medidas de prevención y manejo estandarizadas.
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