La esofagitis eosinofílica (EoE) es un trastorno inflamatorio crónico del esófago, caracterizado por la acumulación anormal de eosinófilos, un tipo de glóbulo blanco, en el revestimiento esofágico. Estos eosinófilos, que en condiciones normales no deberían encontrarse en el esófago, participan en la respuesta del organismo frente a reacciones alérgicas, asma e infecciones por parásitos. La acumulación de estas células en el esófago suele ser desencadenada por una reacción a ciertos alimentos, lo que provoca una inflamación persistente que puede dañar el tejido esofágico y alterar su función.
El esófago es el tubo muscular que transporta los alimentos desde la boca hasta el estómago. La inflamación crónica de su mucosa en la EoE altera esta función, manifestándose a través de diversos síntomas. La enfermedad no se identificó hasta principios de los años 90, pero actualmente se considera una de las principales causas de enfermedad del sistema digestivo, con un diagnóstico en aumento, especialmente en niños y adultos jóvenes.
Causas y Factores de Riesgo
La esofagitis eosinofílica se considera una enfermedad crónica de causa inmunológica y alérgica. Se cree que es una reacción del sistema inmunitario o alérgica a alimentos o sustancias presentes en el entorno, como ácaros del polvo, caspa de animales, polen y moho.
Reacciones Alérgicas Alimentarias
Las alergias alimentarias son una de las causas más frecuentes de la esofagitis eosinofílica. Los alimentos que con mayor frecuencia desencadenan esta reacción incluyen la leche de origen animal, el trigo, los huevos, el pescado/marisco, los cacahuetes/frutos secos y la soja. La reacción alérgica provoca una inflamación que irrita el esófago. Es importante destacar que estas alergias a menudo no están mediadas por IgE, lo que significa que las pruebas cutáneas convencionales (prick-test) o los análisis de sangre para detectar alergias alimentarias pueden no ser completamente eficaces para su diagnóstico.
Los alimentos más asociados con la EoE son la leche, los huevos, los cacahuetes, la soja, el trigo, las nueces, el pescado y los mariscos. Si hay uno o dos alimentos asociados, a veces los síntomas pueden resolverse en los primeros años de vida.
Disfunción Inmunológica
Algunas personas presentan alteraciones en la regulación de su sistema inmunológico, lo que provoca una inflamación crónica en el esófago. Se han observado dos posibles mecanismos fisiopatológicos: uno extrínseco o dependiente de IgE, relacionado con elevados valores séricos de IgE, predisposición atópica y positividad en pruebas intradérmicas de sensibilidad; y otro intrínseco o independiente de IgE, en el que parecen estar implicados los linfocitos T. La investigación científica ha demostrado consistentemente que los trastornos atópicos en general se asocian con un mayor riesgo de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH).
Factores Genéticos y Ambientales
La esofagitis eosinofílica puede aparecer en personas que presentan factores de riesgo genéticos. Aunque no hay estudios con suficiente evidencia que asocien una mayor prevalencia en determinadas zonas geográficas, se ha sugerido que puede haber asociación familiar, aunque es difícil determinar si se debe a predisposición genética o a exposición a ambientes similares. La expresión de la citocina eotaxin-3 y su variación genética podría ser un marcador para distinguir la EoE de otras causas de esofagitis.
Otros factores que pueden influir incluyen el clima, la estación del año, los antecedentes familiares, la presencia de alergias y asma, y la edad. Originalmente se pensaba que era una enfermedad infantil, pero ahora se sabe que también es común en adultos.
Síntomas de la Esofagitis Eosinofílica
Los síntomas de la esofagitis eosinofílica pueden variar significativamente según la edad del paciente y el estado de la enfermedad. En ocasiones, los síntomas se superponen a los de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
Síntomas en Bebés y Niños
Los bebés y niños pequeños pueden presentar rechazo al alimento, vómitos, pérdida de peso, dolor abdominal, dolor torácico o una combinación de estos síntomas. En la infancia, puede haber falta de crecimiento. Los niños mayores suelen quejarse de dificultad para tragar (disfagia) o episodios de atragantamiento alimentario. Por ello, los pacientes con EoE pueden preferir alimentos blandos, purés o nutrición líquida, y pueden evitar ciertas carnes o pan tostado si han tenido antecedentes de atragantamiento con estos alimentos.
Síntomas en Adultos
En adultos, los síntomas suelen estar directamente relacionados con la dificultad para tragar (disfagia) y molestias retroesternales. Los adultos, especialmente aquellos que han padecido esofagitis durante mucho tiempo y han desarrollado estenosis (estrechamiento del esófago), presentan a menudo dificultad para deglutir y pueden tener comida alojada en el esófago (retención esofágica de alimentos). Pueden aparecer síntomas similares a los de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), como ardor de estómago o acidez.
Las personas afectadas a menudo sufren también otros trastornos alérgicos, como asma o eczema. La disfagia y la impactación alimentaria son más frecuentes en adultos. El dolor torácico o abdominal también son hallazgos clínicos de esta enfermedad. Los síntomas de reflujo gastroesofágico que pueden estar presentes no desaparecen con fármacos que suprimen la producción de ácido gástrico.
Diagnóstico de la Esofagitis Eosinofílica
El diagnóstico de la esofagitis eosinofílica se basa en una combinación de la sospecha clínica, los hallazgos endoscópicos y la confirmación histopatológica mediante biopsia esofágica.
Endoscopia y Biopsia
El diagnóstico se confirma mediante una endoscopia digestiva alta, procedimiento en el cual se introduce un endoscopio (una sonda flexible con una cámara diminuta) por el esófago para visualizar su interior. Durante la endoscopia, se toman múltiples muestras de tejido (biopsias) de diferentes niveles del esófago para analizarlas al microscopio. La biopsia es imprescindible para confirmar el diagnóstico, buscando la presencia de más de 15 eosinófilos por campo de alta potencia en el tejido esofágico. Los médicos buscan la presencia de células inflamatorias específicas (eosinófilos) en el tejido esofágico, y descartan otras causas como el reflujo ácido o infecciones.
Los hallazgos endoscópicos más comunes, aunque no siempre presentes (hasta un tercio de los niños pueden tener un esófago normal a simple vista), incluyen surcos esofágicos lineales, anillos concéntricos, granulado blanquecino, placas blanquecinas y estenosis esofágica. Las placas blanquecinas están asociadas con la presencia de microabscesos eosinofílicos y áreas de gran densidad de infiltrado eosinofílico.
Otras Pruebas Diagnósticas
A veces, los médicos también llevan a cabo un tránsito baritado. En esta prueba, se administra al paciente bario mezclado con un líquido antes de la radiografía. El bario perfila el esófago y facilita la identificación de anomalías. En el caso clínico presentado, se observó una hernia de hiato de tipo deslizante con abundante reflujo gastroesofágico espontáneo, pero sin signos de esofagitis por reflujo.
La planimetría de impedancia es otro tipo de prueba esofágica que se realiza ocasionalmente para detectar estenosis sutiles. En esta prueba se utiliza un globo lleno de solución salina para medir simultáneamente el área y la presión dentro del esófago. Los médicos también pueden solicitar pruebas para detectar alergias alimentarias, aunque su eficacia puede ser limitada.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con la enfermedad por reflujo gastroesofágico, gastroenteritis eosinofílica, enfermedad de Crohn, enfermedad del tejido conjuntivo, síndrome hipereosinofílico, infecciones y respuesta de hipersensibilidad a fármacos.
Para poder diagnosticar una esofagitis eosinofílica, deben concurrir síntomas de disfunción esofágica, más de 15 eosinófilos por campo en la biopsia, falta de respuesta al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y monitorización de pH normal en el esófago distal.
Tratamiento de la Esofagitis Eosinofílica
El tratamiento de la esofagitis eosinofílica es multimodal y se adapta a la edad del paciente, la gravedad de los síntomas y la presencia de complicaciones. El objetivo principal es reducir la inflamación, aliviar los síntomas y prevenir el daño a largo plazo del esófago.
Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP)
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP), que reducen la producción de ácido estomacal, son una opción terapéutica para adultos y a veces se prescriben a niños si los cambios en la dieta no han funcionado. Si los IBP no son eficaces, se administran corticoesteroides tópicos.
Corticoesteroides Tópicos
Los corticoesteroides tópicos (como fluticasona y budesonida) se ingieren y recubren el esófago, ayudando a reducir la inflamación. Se pueden utilizar mediante un inhalador, insuflado en la cavidad bucal y luego tragado, para que el fármaco cubra el esófago sin entrar en los pulmones. La budesonida en forma líquida también se puede tragar. Se recomienda enjuagarse la boca después para evitar infecciones fúngicas (candidiasis oral).
Agentes Biológicos
Dupilumab es un agente biológico administrado mediante inyección, que puede ser utilizado en personas de 1 año o más que pesen al menos 15 kg. Este medicamento reduce la inflamación en el esófago.
Cambios en la Dieta
Los cambios en la dieta son a menudo eficaces, especialmente en niños. Las personas afectadas pueden seguir una dieta de eliminación, evitando alimentos como el trigo, los productos lácteos, el pescado/marisco, los cacahuetes/frutos secos, los huevos o la soja. La dieta elemental, en la que la alimentación se obtiene principalmente de forma líquida (aminoácidos, grasas, azúcares, vitaminas y minerales), puede tener éxito tanto en adultos como en niños, aunque a menudo no es práctica en adultos. Cuando la sintomatología haya desaparecido, se puede realizar una prueba de provocación con alimentos, introduciendo un alimento cada 4-7 días para identificar el responsable y orientar el tratamiento dietético a largo plazo.
La mejor dieta para la esofagitis eosinofílica es una dieta de eliminación, que implica evitar aquellos alimentos que puedan desencadenar o agravar los síntomas. Para establecer la dieta adecuada, es fundamental trabajar con un médico y un nutricionista especializado en alergias alimentarias. Posteriormente, se pueden reintroducir gradualmente bajo supervisión médica para determinar la tolerancia del paciente.
Dilatación Esofágica
Si la persona tiene un estrechamiento (estenosis) del esófago, el médico puede inflar un globo en el interior del esófago durante una endoscopia para dilatarlo. Este procedimiento es seguro, bien tolerado y con bajo riesgo de complicaciones si se realiza en centros especializados. Cuando esta obstrucción mecánica es relevante y no mejora con el tratamiento farmacológico o dietético, se puede valorar la realización de una dilatación esofágica endoscópica.
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Comorbilidades y Complicaciones
La esofagitis eosinofílica se asocia con un mayor riesgo de diversos trastornos, especialmente neurológicos y psiquiátricos, así como otras enfermedades gastrointestinales y autoinmunes.
Trastornos Psiquiátricos y Neurológicos
Existe una asociación entre la esofagitis eosinofílica y un mayor riesgo de trastornos neurológicos y psiquiátricos, especialmente de ansiedad y depresión, y del neurodesarrollo como el TDAH o el Trastorno del Espectro Autista (TEA), con mayor riesgo en niños y adultos jóvenes. Hasta el 50% de adultos y el 40% de niños con EoE presentan comorbilidad psiquiátrica documentada. Los trastornos atópicos en general se asocian con un mayor riesgo de TDAH, y los niños con EoE podrían tener un riesgo elevado de TDAH además de otras enfermedades atópicas. La hipervigilancia esofágica y la ansiedad específica relacionada con los síntomas predicen mejor la disfagia y la calidad de vida reducida que los propios hallazgos endoscópicos o histológicos. El tratamiento de la EoE puede mejorar significativamente la ansiedad y depresión asociadas.
Trastornos Alimentarios
La EoE puede presentar síntomas que se superponen con trastornos alimentarios codificados en el DSM-5, como la anorexia nerviosa o el Trastorno de Evitación/Restricción de la Ingesta de Alimentos (ARFID), incluyendo pérdida de peso o fallo de crecimiento, rechazo de alimentos, ansiedad alrededor de la comida, y conductas de masticar y escupir. Es fundamental obtener una historia detallada para aclarar la causa raíz de las aversiones alimentarias y descartar o tratar la EoE si se presenta de forma concomitante.
Trastorno del Espectro Autista (TEA)
Los niños con EoE tienen un riesgo significativamente aumentado de presentar Trastorno del Espectro Autista (TEA), entre 3 y 4 veces mayor que la población general. Los niños con TEA también tienen más probabilidad de desarrollar EoE. El desafío clínico emerge cuando se solapan la EoE, el TEA y el ARFID. En niños con TEA que presentan restricción alimentaria severa, especialmente si tienen antecedentes de atopia o síntomas gastrointestinales típicos de EoE, se debe realizar una evaluación gastroenterológica y alérgica para descartar o confirmar EoE.
Complicaciones a Largo Plazo
Sin tratamiento, la inflamación puede conducir a largo plazo a un estrechamiento crónico (estenosis) del esófago. La inflamación persistente puede generar cambios estructurales difíciles de revertir, como cicatrices en el esófago. Debido a la inflamación del esófago, la endoscopia, aunque necesaria para el diagnóstico, puede presentar un riesgo de perforar o desgarrar el tejido que lo reviste.
Si una persona es diagnosticada de esofagitis eosinofílica y siente que la comida se le ha quedado "atascada" en el esófago, debe acudir a urgencias, informando de su diagnóstico previo para descartar una impactación del alimento.
Caso Clínico
Se presenta el caso de un varón de 40 años con antecedentes de alergia a penicilinas, intolerancia al ácido acetilsalicílico (AAS), rinoconjuntivitis y crisis asmáticas desde la infancia, con pruebas alérgicas positivas para gramíneas y ácaros. Refirió una pérdida de 10 kg de peso en 4 meses, malestar general, artralgias generalizadas y sensación distérmica, sin diarrea ni tos.
Tras varios estudios, incluyendo analítica, radiografía de tórax y Mantoux, se le cita para control de peso. Tres meses después, acude a consulta por haber perdido 3 kg más y presentar disfagia para sólidos, requiriendo comer comida triturada. En un esofagograma con tránsito baritado se observó hernia de hiato y reflujo gastroesofágico.
Una gastroscopia reveló una estenosis concéntrica infranqueable a 24 cm de la arcada dentaria, con infiltrados inflamatorios y predominio de eosinófilos en las biopsias, asociadas a cambios reactivos en el epitelio. Se estableció el juicio clínico de a descartar esofagitis eosinofílica.
Tras derivación a alergología, se encontraron pruebas positivas para alfaalbúmina, caseína, leche de vaca, y diversos neumoalérgenos. La espirometría objetivó afectación de la función pulmonar. Se diagnosticó esofagitis eosinofílica en estudio, sensibilización a proteínas de la leche de vaca, rinoconjuntivitis y asma.
Se le indicó al paciente evitar la ingesta de leche y derivados, y se pautó tratamiento con terbutalina, budesonida inhalada y un inhibidor de la bomba de protones. Meses después, se confirmaron alergias a proteínas de leche, cebada, centeno, trigo, clara y yema de huevo, entre otros. Se ajustó el tratamiento con fluticasona inhalada, prednisona, aerius, terbutalina y un IBP. El paciente mejoró notablemente, llegando a estar asintomático.
En revisiones posteriores, se identificaron nuevas alergias a frutos secos. Se disminuyó la dosis de prednisona, y el paciente experimentó mejoría en la deglución y desaparición de los problemas de deglución. Una nueva gastroscopia de control mostró esofagitis eosinofílica y disminución del calibre del esófago, pero sin clara estenosis.
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