La obesidad se ha consolidado como un problema de salud pública a nivel mundial, presentando un desafío significativo debido a su naturaleza crónica y multifactorial. A pesar de los esfuerzos en cambios de estilo de vida, dieta, ejercicio y farmacoterapia, en muchos casos estos enfoques resultan insuficientes, posicionando a la cirugía bariátrica (CB) como una alternativa terapéutica de gran eficacia.
Inicialmente, existía un optimismo desmedido respecto a la capacidad de la cirugía bariátrica para resolver de manera definitiva la obesidad y sus comorbilidades. Sin embargo, la experiencia clínica ha matizado estas expectativas, reconociendo que, si bien la CB es el tratamiento más efectivo para lograr una pérdida de peso sustancial y a largo plazo, la respuesta individual presenta una notable variabilidad. Esta variabilidad puede estar influenciada por diversos factores, incluyendo la presencia de psicopatología.
Este artículo se centrará en analizar la evidencia, particularmente a través del estudio “Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery consortium” (LABS), para comprender cómo la psicopatología afecta la evolución ponderal y el impacto de la cirugía en la salud mental de los pacientes.
La Obesidad como Problema de Salud Pública
La obesidad, definida por un índice de masa corporal (IMC) igual o superior a 30 kg/m², es una enfermedad crónica de etiología multifactorial. Se caracteriza por un aumento anormal de la grasa corporal y su prevalencia ha ido en aumento a nivel mundial. Esta condición se asocia a numerosas complicaciones médicas, como diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, esteatosis hepática, síndrome de apnea del sueño y ciertos tipos de cáncer.
Además de la morbilidad, la obesidad incrementa considerablemente la mortalidad, siendo el sexto factor de riesgo de defunción a nivel global según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Por ello, es imperativo lograr un manejo y control adecuados de esta enfermedad y sus complicaciones. La comprensión de la regulación de la ingesta de alimentos, el gasto calórico y el control del peso corporal ha impulsado la necesidad de un manejo multidisciplinario de esta patología.
Cirugía Bariátrica: Una Alternativa Terapéutica
En la actualidad, la cirugía bariátrica se ha consolidado como una alternativa terapéutica que demuestra resultados prometedores en la pérdida de peso y la mejora de las complicaciones asociadas a la obesidad. Este hecho ha propiciado un rápido crecimiento en la realización de estos procedimientos, alcanzando cifras significativas a nivel internacional.
Inicialmente, el entusiasmo por la CB era considerable, pero la realidad clínica ha llevado a una moderación de las expectativas. Este fenómeno puede ser explicado a través del ciclo de Gartner, que describe la curva de sobreexpectación seguida de decepción ante una nueva tecnología. Actualmente, la CB se encuentra posiblemente en la meseta de productividad, reconociendo su efectividad en la pérdida de peso sustancial y a largo plazo, pero también evidenciando una notable variabilidad individual y la posibilidad de reganancia de peso postoperatorio.
Estudios Clínicos y la Evaluación Psicológica
Diversos estudios han investigado la prevalencia de psicopatología en pacientes candidatos a cirugía bariátrica y su impacto en los resultados. Los hallazgos son a menudo divergentes, lo que subraya la complejidad de la relación entre salud mental y el éxito del tratamiento.
Protocolo “Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery Consortium” (LABS)
El estudio LABS se destaca por su rigurosidad metodológica. Se trata de un estudio observacional de cohorte, multicéntrico, que ha seguido a adultos sometidos a cirugía bariátrica en Estados Unidos entre 2006 y 2009, con seguimientos prolongados. Las evaluaciones estandarizadas incluyeron instrumentos específicos para trastornos de la conducta alimentaria (EDE, EDE-BSV), trastornos psiquiátricos del eje I (SCID), calidad de vida (IWQOL-Lite, SF-36) y síntomas depresivos (Beck Depression Inventory).
- LABS-1: Evaluó la seguridad de la cirugía bariátrica a corto plazo, reportando bajas tasas de mortalidad y morbilidad.
- LABS-2: Se centró en la eficacia a largo plazo de la cirugía bariátrica, demostrando resultados positivos en la pérdida de peso y la remisión de comorbilidades como dislipidemia, hipertensión y diabetes, con diferencias significativas entre las técnicas Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) y Laparoscopic Adjustable Gastric Banding (LAGB).
- LABS-3: Investigó los aspectos psicosociales, incluyendo la prevalencia de psicopatología antes y después de la cirugía.
Prevalencia de Patología Psiquiátrica antes de la Cirugía
Los estudios dentro del marco LABS-3 han revelado una elevada prevalencia de trastornos psiquiátricos en candidatos a cirugía bariátrica. Aproximadamente dos tercios de los pacientes presentaban algún trastorno psiquiátrico del eje I a lo largo de su vida, siendo los más comunes los trastornos afectivos, el abuso o dependencia de alcohol y los trastornos de ansiedad. Al momento de la cirugía, cerca de un tercio de los pacientes presentaban un trastorno psiquiátrico activo.
En comparación con la población general, los candidatos a cirugía bariátrica muestran una prevalencia significativamente mayor de trastornos psiquiátricos, especialmente en lo referente a trastornos del ánimo y abuso o dependencia de sustancias.
Efecto de la Patología Psiquiátrica en la Evolución de los Pacientes Bariátricos
La presencia de sintomatología psiquiátrica ha sido objeto de estudio en relación con diversos resultados postoperatorios:
- Riesgo de Eventos Adversos Mayores a Corto Plazo: Estudios como el LABS-2 han indicado que tener síntomas depresivos o tomar antidepresivos diariamente se asocia independientemente con un aumento en la probabilidad de presentar un evento adverso mayor dentro de los primeros 30 días postcirugía.
- Evolución Ponderal: Contrario a lo que se podría esperar, el estudio LABS-3 no encontró que la prevalencia de vida o la presencia al momento de la cirugía de trastornos del ánimo, ansiedad o consumo de sustancias fueran predictores de la evolución ponderal a tres años. Tampoco se observó una relación significativa con los trastornos de alimentación.
- Predictores Prequirúrgicos de la Evolución Ponderal: A pesar de los esfuerzos por identificar un modelo predictivo robusto, el estudio LABS-2 no logró establecer un modelo que explicara la gran variabilidad observada en la pérdida de peso. Si bien la menor edad y ser de raza caucásica se asociaron marginalmente con una mejor evolución, la mayoría de las variables prequirúrgicas y quirúrgicas no mostraron ser predictores significativos.
Evaluación psicológica en la cirugía de la obesidad (2/3)
Seguimiento Postquirúrgico y Aspectos Psicológicos
La experiencia clínica y la investigación han puesto de manifiesto la importancia del seguimiento psicológico posterior a la cirugía bariátrica. Los motivos más comunes de resultados insatisfactorios, excluyendo causas médicas y técnicas, se relacionan con variables conductuales y psicológicas, como la dificultad para seguir las indicaciones dietéticas o la adaptación a los cambios.
Se han propuesto diferentes etapas para la atención postquirúrgica, abarcando desde el seguimiento inmediato en el hospital hasta la adquisición de nuevas habilidades sociales y manejo de emociones. Es crucial reconocer que algunos pacientes pueden requerir apoyo psicológico prolongado para superar conflictos o manejar conductas alimentarias inadecuadas que surgen meses o años después de la intervención.
Entrevistas de Seguimiento Postquirúrgico
Un modelo de seguimiento postquirúrgico puede incluir varias entrevistas clave:
- Primera Entrevista (aprox. 6 meses postcirugía): Se valora el cumplimiento de normas de alimentación y ejercicio, la tolerancia a alimentos, la detección de infracciones dietéticas y experiencias de pérdida de control de la ingesta. También se evalúa la necesidad de apoyo en otros aspectos vitales y la satisfacción con los resultados iniciales.
- Segunda Entrevista (aprox. 1 año postcirugía): En este punto, la mayor parte de la pérdida de peso esperada se ha alcanzado. Se evalúa la percepción del peso final, la presencia de flacidez y las posibles inquietudes asociadas.
- Tercera Entrevista (aprox. 2 años postcirugía): A esta altura, la pérdida de peso puede haberse estabilizado o, en algunos casos, iniciado una reganancia. Se investigan posibles recaídas en conductas alimentarias inadecuadas, buscando identificar precipitantes ambientales o estresores.
Se han identificado perfiles de pacientes con mayor riesgo de no obtener resultados esperados, como aquellos con estilos de vida sedentarios, que comen frecuentemente fuera de casa, o aquellos con comedores emocionales que recurren a la comida para gestionar problemas vitales.
Comorbilidades Psiquiátricas y Resultados Quirúrgicos
Numerosos estudios han reportado una alta comorbilidad psiquiátrica en pacientes con obesidad mórbida, incluyendo ansiedad, depresión y trastornos alimentarios. Si bien se espera que la pérdida de peso mejore la calidad de vida y la salud mental, la literatura no es uniforme. Algunos estudios muestran mejorías significativas en trastornos ansiosos y depresivos, mientras que otros no encuentran diferencias notables.
Es importante destacar el riesgo de suicidio en pacientes operados de CB. Algunas investigaciones sugieren un aumento en la frecuencia de muertes por causas no médicas, incluyendo el suicidio, en comparación con grupos de control. Las causas apuntadas son múltiples, incluyendo la persistencia de comorbilidades, cambios en el metabolismo, problemas psicosociales, baja autoestima, antecedentes de maltrato infantil y la recuperación de peso.
Trastornos de Personalidad y Evolución
La identificación de un trastorno de personalidad específico en pacientes obesos ha sido esquiva. Sin embargo, se han descrito rasgos comunes como dificultades en el reconocimiento y expresión de emociones, pasividad, dependencia e impulsividad. Estudios han indicado que la presencia de múltiples trastornos mentales, especialmente del Eje I y Eje II (trastornos de personalidad), puede asociarse con una menor pérdida de peso postquirúrgica.
La evaluación prequirúrgica debe considerar la presencia de trastornos de la personalidad, ya que estos pueden influir en la adherencia al tratamiento y en los resultados a largo plazo. La intervención psicológica y psiquiátrica es fundamental para abordar estas comorbilidades y optimizar el manejo integral del paciente.
Conclusiones sobre la Evaluación Psicológica en Cirugía Bariátrica
La evaluación psicológica previa a la cirugía bariátrica es un componente esencial del proceso, permitiendo la selección de pacientes candidatos y la identificación de factores que podrían influir en la pérdida de peso y el bienestar postoperatorio. Si bien la cirugía bariátrica es altamente efectiva, la variabilidad en los resultados subraya la importancia de considerar aspectos psicológicos y conductuales.
Los estudios, como el LABS, han proporcionado información valiosa sobre la prevalencia de psicopatología y su relación, a veces compleja, con la evolución ponderal y la salud mental. La falta de predictores claros de la evolución ponderal resalta la necesidad de un enfoque multidisciplinario y un seguimiento postquirúrgico continuo para abordar las necesidades individuales de cada paciente y maximizar las posibilidades de éxito a largo plazo.
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