La dehiscencia de la anastomosis esófago-yeyunal se presenta como la complicación más grave y la causa más frecuente de reintervención y mortalidad operatoria en pacientes sometidos a gastrectomía, especialmente en el contexto del cáncer gástrico. Tradicionalmente, los drenajes abdominales se han instalado con el propósito de facilitar un diagnóstico precoz de fístulas anastomóticas, optimizar el manejo de estas complicaciones y, en la medida de lo posible, evitar reintervenciones. Sin embargo, la evidencia científica actual ha generado un debate considerable sobre la necesidad y el beneficio de su uso rutinario.
El cáncer gástrico sigue siendo una de las principales causas de muerte por cáncer a nivel mundial, y la resección completa del tumor es la principal estrategia curativa. En las últimas décadas, el drenaje abdominal se ha considerado una medida importante para reducir la mortalidad y las complicaciones postoperatorias, utilizándose de forma generalizada tras la gastrectomía. No obstante, no existe un consenso definitivo sobre la colocación sistemática de drenajes abdominales en estos pacientes.
Estudios y Evidencia Científica sobre el Uso de Drenajes Abdominales
Diversos estudios han intentado dilucidar los beneficios y perjuicios asociados al uso de drenajes abdominales tras la gastrectomía. Una revisión sistemática, que incluyó ensayos controlados aleatorios (ECA), analizó la colocación de un drenaje abdominal en comparación con la ausencia de drenaje en pacientes sometidos a gastrectomía por cáncer gástrico. Los resultados de esta revisión, que abarcó cuatro ECA con 438 pacientes, indicaron que no existía una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en cuanto a mortalidad a 30 días, reintervenciones, complicaciones postoperatorias (como neumonía, infección de herida, absceso intraabdominal o fuga anastomótica) y el inicio de la dieta blanda.
Por el contrario, la evidencia sugirió que la adición de un drenaje prolongaba el tiempo de la operación y la estancia hospitalaria postoperatoria. Además, se asociaba a complicaciones propias del drenaje sin aportar beneficios adicionales a los pacientes. La calidad de la evidencia, según el enfoque GRADE, fue calificada como "muy baja" para mortalidad y reintervenciones, y "baja" para complicaciones posoperatorias, duración de la cirugía y hospitalización. La Cochrane Database of Systematic Reviews, en su edición de 2015, también concluyó que los datos disponibles no respaldan el uso rutinario de drenajes después de la gastrectomía, ya que estos prolongan el tiempo quirúrgico y la estancia hospitalaria, y pueden causar complicaciones sin beneficios adicionales.
Las guías clínicas publicadas por la Sociedad para la Recuperación Mejorada Después de la Cirugía (ERAS) han llegado a incluir la recomendación de evitar el uso rutinario de drenajes en la cirugía gástrica, basándose en esta evidencia.
Análisis de Estudios Específicos y Comparativos
Un estudio retrospectivo realizado en el Hospital Clínico Regional de Concepción, que incluyó a 60 pacientes intervenidos entre 2000 y 2003, arrojó resultados interesantes. De los pacientes estudiados, el 71,7% eran hombres y el 28,3% mujeres, con una edad promedio de 61 años. Se observó que las complicaciones fueron menos frecuentes en los pacientes sin drenajes abdominales (9,7% vs. 37,9%), una diferencia que resultó estadísticamente significativa (p = 0,0226). Las reintervenciones también mostraron una menor incidencia en el grupo sin drenajes (9,7% vs. 9,7% en un caso, y 18,8 días de estancia hospitalaria en otro). El único paciente fallecido en esta serie pertenecía al grupo con drenajes abdominales.
El estudio de Wang Z, Chen J, Su K, Dong Z. (2015) en la Cochrane Database of Systematic Reviews examinó cuatro estudios controlados aleatorios con 438 pacientes. Sus hallazgos apoyaron la conclusión de que no hay evidencia convincente para respaldar el uso sistemático de drenajes después de la gastrectomía para el cáncer gástrico. Los drenajes prolongaron el tiempo de operación y la estancia hospitalaria, y causaron complicaciones sin beneficio adicional.
Por otro lado, un estudio prospectivo multicéntrico más reciente, publicado en JAMA Surgery (Weindelmayer et al., 2024), investigó la colocación de drenajes profilácticos en pacientes sometidos a resección electiva de cáncer de estómago. En este estudio, 390 pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir un drenaje profiláctico o no. Los resultados indicaron que el grupo sin drenaje tuvo una mayor incidencia de reoperaciones (5,1% vs. 12,4% en el grupo con drenaje) y procedimientos invasivos postoperatorios (7,7% vs. 15% en el grupo sin drenaje dentro de los 30 días). Estos hallazgos sugieren que la omisión de drenajes rutinarios podría estar asociada con un mayor riesgo de complicaciones que requieren intervención adicional, lo que contrasta con revisiones anteriores.
Complicaciones y Manejo de Drenajes
Una de las complicaciones más temidas y frecuentes en pacientes sometidos a gastrectomía total es la dehiscencia de la anastomosis entre el esófago y el yeyuno. La literatura médica nacional e internacional no ha presentado estudios prospectivos o retrospectivos concluyentes que comparen la evolución postoperatoria de pacientes con o sin drenaje de la cavidad peritoneal en gastrectomía total. En países como Chile, el uso de drenajes ha sido sistemático, empleando habitualmente tubos gruesos alrededor de la anastomosis esófago-yeyunal.
Se han realizado revisiones sistemáticas para aclarar el concepto de "drenajes profilácticos" en la cirugía abdominal actual. La búsqueda electrónica en bases de datos como Medline/PubMed y EBSCOhost identificó artículos relacionados con drenajes en cirugía abdominal. Los estudios elegibles debían ser clínicos aleatorios, comparativos y prospectivos, incluir pacientes mayores de 18 años, referir el tipo de intervención y comparar el uso versus no uso de drenaje.
En el contexto de la cirugía duodenal, estudios como el del Dr. Pai de la India compararon grupos con y sin drenaje cercano al duodeno en pacientes con úlcera péptica perforada tratada con cierre por parche de Graham, sin encontrar utilidad en el drenaje profiláctico. En cirugía colorrectal, metaanálisis como los de Samaiya A., Karliczek A. y Zhang H. concluyen que no hay evidencia suficiente para determinar la utilidad del drenaje profiláctico en la detección de sangrado tardío, fugas anastomóticas o prevención de abscesos.
En cuanto a la resección de segmentos hepáticos, estudios comparativos demuestran que la incidencia de bilioma fue similar en grupos con y sin drenaje, observándose incluso una mayor incidencia de infección de la herida quirúrgica y estancia hospitalaria prolongada en quienes se dejó drenaje abdominal. En colecistectomía, a pesar de que un porcentaje significativo de cirujanos utiliza drenaje de forma rutinaria, estudios clínicos comparativos y aleatorizados no han demostrado una reducción de complicaciones postoperatorias.
El uso de drenajes posterior a esplenectomía, aunque históricamente se realizaba para drenar sangre, suero y enzimas pancreáticas, ha mostrado una mayor tasa de absceso residual en algunos trabajos. En cirugía pancreática, especialmente en casos de cáncer, los estudios se centran en la anastomosis pancreatoyeyunal debido a la alta incidencia de fuga y el desarrollo de ascitis pancreática o peritonitis química secundaria.
En general, el análisis de estos estudios comparativos y metaanálisis tiende a inclinarse hacia la presencia de complicaciones al dejar un drenaje profiláctico posterior a cirugía en órganos intraabdominales. Las complicaciones observadas incluyen infección del sitio quirúrgico, estancia hospitalaria prolongada y, en cirugía de colon, una mayor incidencia de fugas anastomóticas. Es fundamental recordar que los drenajes no son antibióticos, no son hemostáticos y no sustituyen a los estudios de imagenología.
Cómo cuidar un sistema de drenaje de heridas postoperatorio y un apósito Cutie
Manejo del Drenaje de Jackson-Pratt (JP)
El drenaje de Jackson-Pratt (JP) es un sistema de succión cerrado que se utiliza para extraer líquidos que se acumulan en áreas del cuerpo después de una cirugía o infección. Consiste en un tubo de caucho delgado y una pera de goma redonda y suave. Una punta del tubo se coloca en el área donde se pueden acumular líquidos, y la otra sale a través de una pequeña incisión, conectada a la pera de goma.
Cuidados Generales y Procedimientos
- Ducha: Pregunte a su proveedor de atención médica cuándo puede ducharse. Es posible que le indiquen baños de esponja hasta que le retiren el tubo.
- Fijación: La pera de goma tiene un lazo para fijarla a la ropa. Si el drenaje está en la parte superior del cuerpo, se puede usar una cinta alrededor del cuello. Existen prendas especiales (camisolas, cinturones, pantalones cortos) con bolsillos o lazos para las peras de goma. Consulte con su proveedor sobre la mejor opción y la posible cobertura del seguro médico.
Procedimiento de Vaciamiento del Drenaje JP
Es necesario vaciar el drenaje antes de que la pera se llene por completo, lo cual puede requerir hacerlo cada pocas horas inicialmente, y luego una o dos veces al día a medida que disminuye la cantidad de drenaje.
- Tenga lista una taza medidora.
- Lávese bien las manos con agua y jabón o un desinfectante a base de alcohol.
- Abra la tapa de la pera sin tocar su interior. Si la toca, límpiela con alcohol.
- Vacíe el líquido en la taza medidora.
- Apriete la pera JP y sosténgala hasta que se desinfle completamente.
- Mientras mantiene la pera apretada, cierre la tapa.
- Deseche el líquido en el inodoro.
- Lávese bien las manos.
Es crucial registrar la cantidad de líquido drenado, la fecha y la hora cada vez que vacíe el drenaje. Esto proporciona información valiosa para el equipo médico.
Cuidado de la Piel y Cambio de Apósito
Si hay un apósito alrededor del sitio de salida del tubo, se requiere un procedimiento específico para su cambio. Si no hay apósito, mantenga la piel limpia y seca.
Elementos Necesarios para el Cambio de Apósito:
- Dos pares de guantes médicos estériles (limpios, sin usar).
- Cinco o seis hisopos de algodón.
- Almohadillas de gasa.
- Agua jabonosa limpia.
- Bolsa plástica para basura.
- Cinta quirúrgica.
- Toalla de baño o almohadilla impermeable.
Pasos para el Cambio de Apósito:
- Lávese y séquese bien las manos.
- Póngase guantes limpios.
- Retire cuidadosamente el vendaje viejo y deséchelo en la bolsa de basura.
- Inspeccione la piel alrededor del drenaje en busca de enrojecimiento, hinchazón, mal olor o pus.
- Limpie la piel alrededor del tubo de drenaje con un hisopo de algodón humedecido en agua jabonosa, usando un hisopo nuevo cada vez (3-4 veces).
- Retire el primer par de guantes y deséchelos. Póngase el segundo par de guantes.
- Coloque un nuevo vendaje alrededor del sitio del tubo de drenaje y sujételo con cinta quirúrgica.
- Deseche todos los suministros usados en la bolsa de basura.
- Lávese las manos nuevamente.
Manejo de Obstrucciones en el Tubo de Drenaje
Si no se observa drenaje en la pera, podría indicar un coágulo u otro material obstruyendo el tubo. En este caso, se puede intentar el siguiente procedimiento:
- Lávese las manos con agua y jabón.
- Apriete suavemente el tubo cerca del coágulo para aflojarlo.
- Sujete el tubo de drenaje con una mano y ciérrelo cerca de la salida del cuerpo.
- Con la otra mano, apriete a lo largo del tubo, desde la salida del cuerpo hacia la pera de drenaje (esto se llama "ordeñar" el tubo).
- Retire los dedos del extremo de salida del cuerpo y luego suelte el extremo cerca de la pera.
- Este procedimiento puede ser más fácil si se usa loción o desinfectante de manos. Repita hasta que el líquido drene hacia la pera.
- Lávese las manos nuevamente.
Señales de Alarma y Cuándo Contactar al Cirujano
Es fundamental estar atento a cualquier signo o síntoma inusual y contactar al cirujano si se presenta alguna de las siguientes situaciones:
- Los puntos de sutura que sujetan el tubo a la piel se aflojan o se caen.
- El tubo de drenaje se sale.
- La temperatura corporal es superior a 38.0° C (100° F).
- La piel alrededor del sitio de salida del tubo está muy roja (algo de enrojecimiento puede ser normal).
- La piel supura alrededor del sitio del tubo.
- Aumento de la sensibilidad e hinchazón en el sitio del drenaje.
- El drenaje se vuelve opaco o adquiere mal olor.
- El volumen de drenaje aumenta significativamente por más de dos días consecutivos.
- La pera de goma no se mantiene colapsada.
- El drenaje se detiene súbitamente después de haber sido constante.