La desnutrición proteico-calórica (DPC), anteriormente conocida como malnutrición calórico-proteica, es una condición de salud derivada de una ingesta insuficiente de proteínas y/o energía (calorías). Esta deficiencia afecta a diversos sistemas orgánicos y puede variar desde grados subclínicos hasta una emaciación severa.
Riesgo en Poblaciones Vulnerables
Los pacientes con cáncer presentan un riesgo elevado de desarrollar desnutrición, tanto por la enfermedad en sí como por los tratamientos. Se estima que entre el 10% y el 20% de las muertes en pacientes oncológicos pueden atribuirse a la desnutrición, superando en algunos casos el impacto de la malignidad.
La pérdida de músculo esquelético, con o sin pérdida de grasa, es un aspecto crucial de la desnutrición asociada al cáncer. Esta pérdida predice un mayor riesgo de deterioro físico, complicaciones postoperatorias, toxicidad por quimioterapia y mortalidad.
El asesoramiento nutricional, complementado con suplementos de nutrición oral (ONS), se recomienda como una estrategia efectiva para preservar la masa magra. Las guías ESPEN sugieren un rango objetivo de 25-30 kcal/kg/día y 1.2 a 1.5 g de proteína/kg/día para mantener o restaurar la masa corporal magra, pudiendo requerirse dosis aún más altas en casos de agotamiento severo.
La desnutrición también representa una amenaza significativa para las personas que viven con el VIH/SIDA.
Manifestaciones Clínicas de la Desnutrición
La desnutrición proteico-calórica se manifiesta a través de diversos signos y síntomas que afectan a múltiples sistemas:
Piel y Faneras
- Adelgazamiento y pérdida de elasticidad de la piel.
- En fases avanzadas, aparición de zonas eritematosas, atróficas e hiperpigmentadas.
- Mayor facilidad para desarrollar úlceras por decúbito.
- Retraso en la cicatrización de heridas.
- Cabello ralo, seco y con tendencia a la caída.
Sistema Cardiovascular
- Disminución de la masa cardíaca.
- Reducción del índice cardíaco.
- Trastornos de la conducción eléctrica.
- Disminución del volumen intravascular.
Funciones Endocrinas
- Alteraciones en los niveles de insulina (disminuida en ayuno, aumentada en síndrome de agresión).
- Disminución de hormonas tiroideas en ayuno, y aumento en síndrome de agresión.
Sistema Renal
- Disminución de la densidad de la orina y poliuria.
- Variaciones en el filtrado glomerular debido a cambios en el gasto cardíaco.
Definición y Contexto del Déficit Calórico
Un déficit calórico ocurre cuando la ingesta de calorías es menor que el gasto energético, lo que resulta en la pérdida de grasa corporal. Este concepto es fundamental para la planificación de una pérdida de peso segura, estableciendo expectativas realistas y evitando estrategias extremas.
El déficit calórico se define como la diferencia negativa entre la energía consumida a través de los alimentos y la energía gastada en el metabolismo y la actividad física. Mantener un déficit calórico de manera constante conduce a una reducción del tejido adiposo.
Relevancia del Déficit Calórico
Es un concepto base para la planificación de la pérdida de grasa, el establecimiento de expectativas y la evitación de estrategias extremas.
Ejemplo de Aplicación
Un paciente con un Gasto Energético Diario Total (GEDT) de 2.200 kcal reduce su ingesta a 1.700 kcal durante 4 semanas, priorizando 1.6 g/kg de proteína y dos días de descanso para mantener la adherencia. Se monitorizan la energía, el sueño y el rendimiento para ajustar si ocurre fatiga o estancamiento.
Etiología de la Desnutrición Proteico-Calórica
La DPC se clasifica según su origen:Desnutrición Calórico-Proteica Primaria
Causada por una ingesta inadecuada de nutrientes. A nivel mundial, afecta principalmente a niños y adultos mayores sin acceso a nutrientes suficientes, siendo la depresión una causa frecuente en este último grupo. También puede ser resultado de ayuno o anorexia nerviosa, e incluso maltrato infantil o de adultos mayores.
En niños, la DPC primaria crónica se manifiesta en tres formas:
- Marasmo: Deficiencia grave de calorías y proteínas, común en lactantes y niños pequeños. Causa pérdida de peso severa y depleción de grasa y músculo, haciendo visibles las estructuras óseas.
- Kwashiorkor: Conocida como la forma edematosa o húmeda. Suele ocurrir tras el abandono temprano de la lactancia materna. Se caracteriza por edema periférico, cabello anormalmente rubio y quebradizo, y parches de piel sin coloración. Una dieta con mayor déficit de proteínas que de calorías tiende a causar kwashiorkor.
- Kwashiorkor Marásmico: Combinación de características de marasmo y kwashiorkor, presentando edema y emaciación.
La inanición es una forma aguda y grave de DPC primaria, caracterizada por la falta total de nutrientes, ya sea de forma voluntaria (ayuno, anorexia nerviosa) o secundaria a factores externos (hambrunas).
Desnutrición Calórico-Proteica Secundaria
Resultado de enfermedades o fármacos que interfieren con el aprovechamiento de los nutrientes. Incluye:
- Trastornos gastrointestinales: Afectan la digestión (insuficiencia pancreática), absorción (enteritis, enteropatías) o transporte linfático (fibrosis retroperitoneal).
- Trastornos consuntivos (caquexia): Como SIDA, cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia renal. El catabolismo y la liberación de citoquinas provocan anorexia y pérdida de masa muscular y grasa. La caquexia cardíaca es una forma grave con alta mortalidad.
- Aumento de demandas metabólicas: Provocado por infecciones, hipertiroidismo, feocromocitoma, quemaduras, traumatismos, cirugías y otras enfermedades críticas.
Fisiopatología y Diagnóstico de la DPC
La respuesta metabólica inicial a la desnutrición es la disminución de la tasa metabólica. El organismo recurre primero a la degradación del tejido adiposo y, posteriormente, a las proteínas para obtener energía, lo que conduce a un balance negativo de nitrógeno y a la degradación de órganos viscerales y músculos.
Los síntomas de DPC moderada pueden ser generales o sistémicos: apatía, irritabilidad, debilidad, disminución de la capacidad de trabajo, alteraciones cognitivas, diarrea, atrofia gonadal, amenorrea y pérdida de la libido.
La pérdida de grasa y músculo es una característica común. En adultos, la caquexia se evidencia en áreas con depósitos grasos prominentes, con músculos encogidos y huesos protruyentes. La piel se vuelve fina, seca y pierde elasticidad. El cabello es ralo y quebradizo, y la cicatrización de heridas se altera.
En casos graves, disminuyen el tamaño del corazón y el gasto cardíaco, se reduce la presión arterial, la frecuencia respiratoria y la capacidad vital. Puede haber descenso de la temperatura corporal, edema, anemia, ictericia, petequias, e insuficiencia hepática, renal o cardíaca.
En lactantes, el marasmo causa hambre, pérdida de peso y retraso del crecimiento, con estructuras óseas prominentes. El kwashiorkor se caracteriza por edema, abdomen protruyente, hígado agrandado y ascitis; la piel puede presentar hiperpigmentación y fisuras, y el cabello es fino y quebradizo.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la anamnesis para evaluar la ingesta dietética y la historia clínica. El examen físico incluye la determinación del peso, talla y mediciones antropométricas. El Índice de Masa Corporal (IMC) es crucial para determinar la gravedad.
Las pruebas de laboratorio son necesarias para confirmar el diagnóstico, evaluar la gravedad y detectar complicaciones. Estas pueden incluir:
- Medición de albúmina sérica, recuento total de linfocitos, recuento de linfocitos T CD4+, transferrina.
- Hemograma completo.
- Electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, glucemia, calcemia, magnesemia y fosfatemia.
- Pruebas de función tiroidea.
- Proteína C reactiva o receptor de interleucina-2 para identificar trastornos inflamatorios o degenerativos.
- Coprocultivo y pesquisa de parásitos si hay diarrea persistente.
- Análisis de orina, urocultivo, hemocultivo, prueba de tuberculina y radiografía de tórax para diagnosticar infecciones ocultas.
Tratamiento de la Desnutrición Proteico-Calórica
El tratamiento principal se enfoca en la alimentación, generalmente por vía enteral. Se recomienda evitar la lactosa si hay diarrea persistente, ya que puede indicar intolerancia.
El tratamiento de sostén incluye modificaciones ambientales, asistencia en la alimentación y, en algunos casos, fármacos orexígenos.
En niños, se puede retrasar la alimentación inicial durante 24 a 48 horas.
La estrategia de prevención más importante a nivel mundial es la reducción de la pobreza, la mejora de la educación nutricional y las medidas de salud pública.
La DPC leve o moderada puede tratarse con una dieta equilibrada por vía oral. Se pueden emplear suplementos alimentarios líquidos por vía oral, preferiblemente libres de lactosa, cuando la ingesta oral es insuficiente.
Desnutrición Calórico-Proteica
Metabolismo Energético y Gasto Calórico
El estudio del metabolismo energético y sus métodos de valoración son esenciales para diseñar estrategias nutricionales correctas, especialmente en pacientes críticos y en niños.
El Gasto Energético Total (GET) engloba el gasto energético en reposo (GER), la actividad física, el efecto termogénico de los alimentos y el crecimiento.
Métodos de Valoración del Gasto Energético
Existen diversos métodos para medir el gasto energético:
- Agua doblemente marcada: Considerado el patrón de oro para medir el GET en períodos prolongados, principalmente utilizado en investigación.
- Calorimetría indirecta: Patrón de referencia para determinar el GER en la práctica clínica, aunque con limitaciones para el consumo energético en condiciones reales de vida.
- Ecuaciones antropométricas: Clásicamente utilizadas para predecir requerimientos energéticos, pero pueden presentar discrepancias significativas entre valores estimados y reales en diversos estados fisiológicos y patológicos.
- Monitores de frecuencia cardíaca, temperatura, sensores de movimiento y métodos combinados.
Gasto Energético en Poblaciones Específicas
- Niño sano: El crecimiento influye en el metabolismo basal. La actividad física en niños parece consumir menos de lo estimado históricamente.
- Enfermedad: Estimar el GER en enfermedad es complejo debido a la variabilidad de las respuestas. La desnutrición condiciona un gasto energético menor por disminución del GER, pero puede ser mayor por kilogramo de peso.
- Obesidad: El gasto energético global es mayor debido al peso, pero el GER por kilogramo de masa corporal puede ser menor.
- Paciente crítico: La respuesta a la agresión puede ser hiperdinámica con incremento del gasto energético, aunque en niños se observa con frecuencia hipometabolismo. La respuesta es individual y no predecible por ecuaciones estándar. Factores como la sedación, temperatura, ventilación mecánica y administración de nutrición influyen significativamente.
Cuantificación de la Actividad Física
Para estimar el GET, se suele multiplicar el GER por un factor de actividad. Métodos como cuestionarios, observación directa, monitores de frecuencia cardíaca y sensores de movimiento se emplean para cuantificar la actividad física.
Métodos Antropométricos y Ecuaciones Predictivas
Se han desarrollado numerosas ecuaciones (Harris-Benedict, Schofield, entre otras) para predecir el GER. Sin embargo, muchas de estas ecuaciones fueron diseñadas para individuos sanos y pueden sobreestimar o subestimar los requerimientos energéticos en pacientes enfermos o con condiciones fisiopatológicas específicas.
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