La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica, inflamatoria y autoinmune que, si bien afecta principalmente las articulaciones, tiene un impacto indirecto y significativo en la composición corporal de los pacientes. Esta alteración en la composición corporal puede influir en el riesgo de comorbilidades, como enfermedades cardiovasculares y osteoporosis. Sin embargo, el índice de masa corporal (IMC), una medida antropométrica ampliamente utilizada, no siempre se considera un predictor válido de la grasa corporal en pacientes con AR debido a las particularidades de su composición corporal.
La alteración de la composición corporal en individuos con AR se ve influenciada por diversos factores. La activación de citocinas proinflamatorias desencadena alteraciones metabólicas que conducen a la degradación del tejido magro. Adicionalmente, un estilo de vida a menudo inactivo, asociado a la enfermedad, contribuye a la reducción de la masa muscular y al aumento de la grasa corporal. Se ha observado que más del 60% de los pacientes con AR presentan un IMC superior al valor normal (>25 kg/m²), e incluso el fenotipo de obesidad puede estar sobreexpresado en aquellos con un IMC dentro del rango normal. La actividad de la enfermedad y los tratamientos empleados también pueden jugar un papel en estas anomalías.
El IMC, a pesar de ser la evaluación antropométrica más común para determinar la obesidad, presenta limitaciones en pacientes con AR. Su utilidad como predictor de grasa corporal y, consecuentemente, de riesgo cardiovascular, puede ser cuestionada en este grupo poblacional. Por el contrario, la absorciometría con rayos X de doble energía (DXA), también conocida como densitometría, es considerada el estándar de oro para la medición precisa de la composición corporal, permitiendo diferenciar entre hueso, músculo y grasa.
Ante esta situación, surge la necesidad de evaluar la precisión del IMC en la identificación de la obesidad en pacientes con AR, especialmente en aquellos con la enfermedad bien controlada. El presente estudio tuvo como objetivo evaluar el desempeño del IMC en la identificación de la obesidad, utilizando la DXA como método de referencia.
Metodología del Estudio
Diseño del Estudio y Participantes
Se llevó a cabo un estudio observacional, transversal, descriptivo y analítico. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética Institucional. Se incluyeron pacientes con AR, clasificados según los criterios del Colegio Americano de Reumatología y de la Liga Europea contra el Reumatismo 2010 (ACR/EULAR). Los participantes fueron reclutados de la cohorte de enfermedades reumáticas del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González durante el periodo de enero a agosto de 2013.
Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que presentaban contraindicaciones para la realización de la DXA, tales como la presencia de prótesis articulares, un peso corporal superior a 135 kg, o que estuvieran embarazadas o en periodo de lactancia. Se recopilaron datos clínicos, demográficos y de laboratorio. La actividad de la enfermedad se evaluó mediante el índice DAS28 VSG.
Mediciones Antropométricas y de Composición Corporal
La estatura se midió utilizando un estadiómetro de pared, y el peso se registró con los participantes vistiendo ropa ligera y sin zapatos. El IMC se calculó dividiendo el peso en kilogramos por la estatura en metros al cuadrado.
Para la definición de obesidad, se consideraron dos clasificaciones:
- La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que categoriza el peso de la siguiente manera: bajo peso (<18.5 kg/m²), peso normal (18.5-24.9 kg/m²), sobrepeso (25-29 kg/m²) y obesidad (≥30 kg/m²).
- El índice ajustado para pacientes con AR (IA-AR), que establece un punto de corte de 28 kg/m² para definir la obesidad, un índice previamente establecido mediante bioimpedancia.
La composición corporal y la distribución regional de la grasa se evaluaron mediante un densitómetro (Hologic Full Body Densitometer, Model Discovery W). La tecnología DXA permite diferenciar entre hueso, músculo y grasa, y proporciona mediciones de la masa corporal total (kg), masa grasa (gramos), porcentaje de grasa y masa corporal magra (gramos), así como la distribución regional de estos componentes.
Definiciones de Obesidad por DXA
Para evaluar el desempeño diagnóstico del IMC en la identificación de la obesidad según la DXA, fue necesario utilizar definiciones específicas de obesidad basadas en los resultados de la DXA. En ausencia de una definición universalmente validada para esta población, se emplearon diferentes puntos de corte derivados de estudios previos:
- Obesidad por grasa corporal total: Se consideraron dos umbrales, uno de >35% de grasa corporal total y otro de >40% de grasa corporal total.
- Obesidad central: Se definió por la presencia de un 35% o más de masa grasa en la región del tronco (abdominal), ya que la adiposidad visceral es un predictor independiente de morbimortalidad.
Análisis Estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las variables clínicas y demográficas. Las variables continuas se presentaron como media y desviación estándar (DE) tras la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov. Las variables categóricas se expresaron en frecuencias y porcentajes. Se emplearon curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) para determinar los puntos de corte óptimos del IMC en relación con las definiciones de obesidad por DXA, calculando la sensibilidad y especificidad. Se compararon los valores de IMC para la definición de obesidad de la OMS con los propuestos por la DXA. El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS versión 20, considerando un valor de p menor de 0,05 como estadísticamente significativo.
Resultados
Características de los Participantes
Se incluyó a un total de 101 pacientes con AR. La gran mayoría, 97 (96%), fueron mujeres, con una edad media de 50.54 años (DE 12.3). La media de peso fue de 69.3 kg (DE 13.01) y la de estatura de 153 cm (DE 6), resultando en una media de IMC de 29.29 kg/m² (DE 5.4).
Clasificación Nutricional y Composición Corporal
Según la clasificación de la OMS, los pacientes se distribuyeron de la siguiente manera: 24 (23.8%) con peso normal, 38 (37.6%) con sobrepeso y 39 (38.6%) con algún grado de obesidad. Al aplicar el IA-AR, la distribución cambió: 13 (12.9%) pacientes normales, 34 (33.7%) con sobrepeso y 54 (53.5%) obesos.
Los resultados de la composición corporal obtenidos por DXA mostraron una media de grasa corporal total de 30.93 kg (DE 9.12), lo que corresponde a un porcentaje medio de grasa corporal total del 44.8% (DE 6.4). La masa magra total promedió 36.96 kg (DE 5.44), con un índice de masa magra de 15.57 kg/m² (DE 1.97). La distribución de los pacientes según las definiciones de obesidad por DXA se detalló en la Tabla 2.
Desempeño Diagnóstico del IMC
Las curvas ROC (Figura 1) revelaron un alto desempeño diagnóstico del IMC para identificar la obesidad según las definiciones de DXA:
- Para una definición de >35% de grasa corporal total, el área bajo la curva (AUC) fue de 0.917. El punto de corte óptimo de IMC se estableció en 24 kg/m², con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 75%.
- Para una definición de >40% de grasa corporal total, el AUC fue de 0.822. El punto de corte de IMC más adecuado fue de 25 kg/m², con una sensibilidad del 86% y una especificidad del 39%.
- Para la definición de obesidad central (>35% de grasa troncal), el AUC fue el más alto, de 0.951. El punto de corte de IMC óptimo fue de 22 kg/m², logrando una sensibilidad del 97% y una especificidad del 84%.
Estos hallazgos contrastan marcadamente con la aplicación de los puntos de corte habituales de IMC propuestos por la OMS para definir obesidad. Por ejemplo, un IMC >30 kg/m² (corte de la OMS para obesidad) mostró una sensibilidad y especificidad considerablemente menores para detectar las diferentes categorías de obesidad por DXA en esta población de pacientes con AR.
Discusión
Los resultados de este estudio indican que la detección de obesidad mediante DXA, independientemente de la definición específica utilizada, fue superior a la obtenida con los índices de IMC basados en las clasificaciones de la OMS y el IA-AR en pacientes con AR bien controlados. Esto subraya la insuficiencia de los puntos de corte clínicos tradicionales del IMC para clasificar adecuadamente a este grupo de pacientes debido a sus alteraciones en la composición corporal.
Se identificaron puntos de corte de IMC específicos con un mejor rendimiento diagnóstico en comparación con las definiciones de DXA. Notablemente, un IMC de 24 kg/m² se asoció con el 35% de grasa corporal total (AUC 0.917), un IMC de 25 kg/m² con el 40% de grasa corporal total (AUC 0.822), y un IMC de 22 kg/m² con el 35% de grasa abdominal (AUC 0.951).
El IA-AR, desarrollado para mejorar la detección de obesidad en pacientes con AR mediante bioimpedancia, no demostró ser tan sensible ni específico como las definiciones propuestas por DXA en nuestro estudio. Se postula que esto podría deberse al uso de la bioimpedancia como patrón de referencia en su desarrollo, en lugar de la DXA.
Es importante considerar que en nuestra población de estudio, los pacientes con AR presentaban una baja actividad de la enfermedad y eran, en general, más jóvenes que en otros estudios de composición corporal. Estas características podrían influir en los resultados.
La adopción de diferentes definiciones de obesidad por DXA se debió a la ausencia de una definición validada específica para esta población. Los criterios de >35% de grasa corporal total y >40% de grasa corporal total se basaron en estudios previos con poblaciones diversas. La inclusión de la definición de obesidad central (>35% de grasa troncal) fue particularmente relevante, dado que la adiposidad visceral es un predictor clave de riesgo cardiovascular. Esta definición mostró el mayor AUC, con un punto de corte de IMC de 22 kg/m².
Entre las limitaciones del estudio, se incluye la falta de un grupo control sano para la comparación directa de los resultados. Asimismo, la selección arbitraria de los porcentajes de masa grasa para las definiciones por DXA podría considerarse un sesgo. Además, la alta proporción de mujeres en la muestra impide la generalización de estos hallazgos a pacientes masculinos con AR.
En conclusión, se observa una subestimación en la detección de la obesidad al utilizar los puntos de corte tradicionales del IMC en comparación con la DXA en pacientes con AR bien controlados. Se propone que un valor de corte de 22 kg/m² de IMC podría ser útil para la detección de la obesidad abdominal, mejorando así la evaluación del riesgo cardiovascular en esta población.