La disfagia, definida como la dificultad o incomodidad para tragar, es un síntoma que puede tener un impacto significativo en la salud, llevando en muchos casos a la desnutrición y la pérdida de peso corporal. Este trastorno afecta la eficacia y seguridad del proceso de deglución, dificultando el paso de alimentos y líquidos desde la boca hasta el estómago. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce los trastornos de la deglución como una discapacidad digestiva asociada a un aumento de la morbilidad, mortalidad y costos de atención médica.
La deglución es un proceso complejo que involucra la coordinación de múltiples músculos y nervios. Cuando esta secuencia falla, el bolo alimenticio puede no progresar adecuadamente, manifestándose como disfagia. Clásicamente, la disfagia se clasifica en dos tipos principales: orofaríngea y esofágica, cada una requiriendo una identificación clínica y un abordaje instrumental específico.
Disfagia Orofaríngea: Causas y Manifestaciones
La disfagia orofaríngea se produce a nivel de la faringe y se manifiesta como una dificultad en el pasaje del bolo desde la boca al esófago. Esto puede deberse a alteraciones estructurales que obstruyan la progresión del bolo, como tumores esofágicos y otorrinolaringológicos, osteofitos cervicales o estenosis esofágicas. Sin embargo, con frecuencia, la disfagia orofaríngea es un trastorno funcional de la motilidad orofaríngea, relacionado con enfermedades neurológicas y el envejecimiento.
Los síntomas acompañantes de la disfagia orofaríngea pueden incluir:
- Incapacidad para masticar o propulsar el bolo hacia la faringe.
- Babeo de saliva o alimentos.
- Dificultad para iniciar el acto de tragar.
- Tos durante la deglución.
- Regurgitación nasal del alimento ingerido o líquidos.
- Necesidad de tragar repetidamente para eliminar los alimentos de la faringe.
Ciertas afecciones pueden debilitar los músculos de la garganta, dificultando el paso de los alimentos. Entre ellas se encuentran:
- Trastornos neurológicos: como la enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica (ELA), miastenia gravis, esclerosis múltiple, Alzheimer y daños neurológicos generales.
- Divertículo faringoesofágico (divertículo de Zenker).
- Cáncer de orofaringe, laringe o área maxilofacial.
- Envejecimiento, que puede debilitar los músculos y aumentar el riesgo de afecciones como accidente cerebrovascular o enfermedad de Parkinson.
- Secuelas de tratamientos oncológicos como radioterapia o cirugía (por ejemplo, laringectomía).
Disfagia Esofágica: Causas y Manifestaciones
La disfagia esofágica se refiere a la sensación de que los alimentos se pegan o se quedan atascados en la base de la garganta o en el pecho después de haber comenzado a tragar. Las causas de la disfagia esofágica incluyen:
- Acalasia: Problemas en los nervios o músculos del esófago que dificultan la compresión de alimentos y líquidos hacia el estómago.
- Espasmo esofágico: Contracciones descoordinadas y de alta presión en el esófago.
- Estrechamiento del esófago (constricción): Puede atascar trozos grandes de alimento.
- Tumores esofágicos: La dificultad para tragar tiende a empeorar progresivamente.
- Cuerpos extraños: Obstrucción parcial de la garganta o el esófago.
- Anillo esofágico.
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): El daño tisular por ácidos estomacales.
- Esofagitis eosinofílica: Enfermedad del sistema inmunitario.
- Esclerodermia: Aparición de tejido cicatricial que endurece los tejidos y debilita el esfínter esofágico inferior.
- Efectos de la radioterapia.
Los síntomas de la disfagia esofágica pueden incluir dolor de pecho, pirosis (acidez estomacal) y regurgitación.
Fisiopatología de la Disfagia Orofaríngea Funcional
La disfagia orofaríngea funcional se origina por dos grupos principales de alteraciones:
Alteraciones del Reflejo Deglutorio (Respuesta Motora Orofaríngea)
La respuesta motora orofaríngea implica la reconfiguración temporal de las estructuras orofaríngeas, la transferencia del bolo alimenticio y la recuperación de la configuración respiratoria. Esta adaptación está mediada por la apertura y cierre de cuatro válvulas importantes: el sello glosopalatino (GPJ), el sello velofaríngeo (VPJ), el vestíbulo laríngeo (LV) y la apertura del esfínter esofágico superior (EES).
En individuos jóvenes y sanos, esta respuesta es breve. Sin embargo, en pacientes con disfagia neurogénica y ancianos, la duración de la respuesta motora orofaríngea se alarga significativamente, especialmente el retraso en el cierre del vestíbulo laríngeo y la apertura del EES, lo que incrementa el riesgo de aspiraciones y penetraciones.
La transferencia del bolo depende de la pulsión lingual contra el paladar duro. La función de los músculos constrictores faríngeos es el aclaramiento faríngeo. Los pacientes neurológicos y ancianos con disfagia presentan baja velocidad de tránsito faríngeo y débiles fuerzas de propulsión lingual, lo que resulta en residuos deglutorios.
Alteraciones de la Apertura del Esfínter Esofágico Superior (EES)
La apertura del EES se facilita por la interrupción del tono vagal, la tracción de la musculatura hioidea, la pulsión del bolo por la energía cinética lingual y la distensibilidad del esfínter.
Las enfermedades que causan una apertura incompleta del EES incluyen:
- Incapacidad para interrumpir el tono vagal (enfermedades del SNC, rigidez extrapiramidal en Parkinson).
- Debilidad de la contracción de la musculatura hioidea o propulsión lingual (enfermedades neurológicas, neurodegenerativas, sarcopenia).
- Fibrosis del EES (divertículo de Zenker), que aumenta la resistencia al paso del bolo.
La inyección de toxina botulínica en el EES está indicada en pacientes con espasticidad de origen neuromuscular. La miotomía del cricofaríngeo es el tratamiento base para el divertículo de Zenker y también se indica en pacientes con alteraciones de la apertura del EES y respuesta motora orofaríngea preservada.
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Disfagia Orofaríngea Asociada a Lesiones del Nervio Recurrente Laríngeo
La lesión del nervio recurrente laríngeo, responsable de la inervación motriz de la laringe (excepto el músculo cricotiroideo), provoca parálisis de la cuerda vocal en posición paramedial, impidiendo el cierre glótico. Esto resulta en disfonía y disfagia orofaríngea con aspiraciones. Si bien la mayoría de estas parálisis tienden a compensarse con el tiempo, la lesión puede no ser siempre identificada claramente. Estudios en pacientes post-tiroidectomía subtotal bilateral han demostrado un incremento significativo en síntomas de disfagia, cambios en la voz y sensación de opresión faríngea.
Diagnóstico de la Disfagia
El diagnóstico de la disfagia requiere una aproximación multidisciplinaria, idealmente con un equipo que incluya enfermeras, logopedas, dietistas, gastroenterólogos, otorrinolaringólogos, radiólogos, rehabilitadores, geriatras y neurólogos, además del cirujano digestivo. Los objetivos de este equipo son la identificación precoz, el diagnóstico de enfermedades asociadas, la identificación de alteraciones biomecánicas y la selección de estrategias terapéuticas.
Los métodos de diagnóstico incluyen:
- Métodos clínicos y exploraciones complementarias: Como la videofluoroscopia y la manometría faringoesofágica, que permiten seleccionar un tratamiento específico.
- Examen físico: Evaluación de la estructura y función de cara, mandíbula, lengua, paladar, faringe y laringe, y su relación con los nervios craneales.
- Examen motor oral: Realizado por un fonoaudiólogo para evaluar las estructuras y funciones orales y craneales.
- Videodeglución (Videofluoroscopia): Estudio radiológico dinámico que evalúa la anatomía y función de la cavidad oral, faringe y apertura del EES. Es el estándar de oro para la evaluación de la aspiración (retención de material contrastado por debajo de las cuerdas vocales verdaderas) y penetración (ingreso de material en la entrada laríngea por encima de las cuerdas vocales verdaderas).
- Estudio endoscópico de la deglución / Nasolaringoscopía: Visualización directa de las estructuras faríngeas y laríngeas antes, durante y después de la deglución.
- Manometría de alta resolución: Para evaluar la función muscular de la faringe y el EES.
- Tomografía computarizada (TC) y Resonancia Magnética (RM): Útiles para evaluar accidentes cerebrovasculares, tumores del SNC y de cabeza y cuello.
- Endoscopía digestiva alta: Estudio inicial para evaluar el esófago, estómago y duodeno, identificando tumores, estenosis, etc.
- Tránsito baritado de esófago (TBE): Prueba sencilla para evaluar alteraciones luminales, parietales y compresiones extrínsecas.
- Impedanciometría intraluminal: Detecta el movimiento y aclaramiento del bolo.
Complicaciones de la Disfagia
Hasta un tercio de los pacientes con disfagia presentan desnutrición como consecuencia de la alteración en el transporte del bolo. Hasta dos tercios muestran alteraciones en la seguridad de la deglución, con penetraciones y aspiraciones, especialmente al ingerir líquidos. Esto conlleva un elevado riesgo de infecciones respiratorias y neumonía por aspiración.
Otras complicaciones nutricionales de la disfagia incluyen la deshidratación y los trastornos hidroelectrolíticos como la hipernatremia.
Tratamiento de la Disfagia
El tratamiento de la disfagia depende de la causa subyacente y puede incluir:
- Modificaciones dietéticas: Adaptación de la consistencia de líquidos y alimentos sólidos. Se emplean texturas como néctar, pudding/pudin y miel. El incremento de la viscosidad del bolo alimentario (viscosidad de pudding, 3.500-4.000 mPas) mejora la eficacia de la deglución y reduce el riesgo de aspiraciones.
- Medidas posturales: Comer en posición vertical, comer despacio, usar cubiertos pequeños y asegurarse de tener la boca vacía antes de introducir más alimento. Se debe evitar el uso de pajitas o jeringas para alimentarse.
- Tratamiento médico: Una prueba corta con inhibidores de la bomba de protones puede ser útil. El uso de antidepresivos tricíclicos se reserva ante la falta de respuesta.
- Tratamiento quirúrgico: Como la miotomía del cricofaríngeo.
- Nutrición enteral y/o parenteral: Puede ser necesaria en casos de afagia completa.
En la disfagia orofaríngea funcional, el tratamiento puede incluir cambios en el volumen y viscosidad de los alimentos y líquidos. La evaluación de la respuesta motora orofaríngea y la apertura del EES son cruciales para seleccionar las estrategias terapéuticas más adecuadas.
Prevención
Aunque las dificultades para tragar no se pueden prevenir completamente, se puede reducir el riesgo de padecer episodios ocasionales comiendo lentamente y masticando bien los alimentos.