La obesidad constituye un desafío terapéutico significativo, y la cirugía bariátrica se ha consolidado como una herramienta eficaz para lograr una pérdida de peso sustancial y mejorar las comorbilidades asociadas. En pocos meses, estas intervenciones pueden resultar en una disminución de más del 20% del peso corporal. Las técnicas quirúrgicas empleadas actúan principalmente restringiendo la capacidad gástrica y/o induciendo una malabsorción parcial de los alimentos. Todas han demostrado ser efectivas en el tratamiento de la obesidad y en la mejora de sus comorbilidades, destacando la alta tasa de remisión de la diabetes tipo 2, especialmente con las técnicas malabsortivas. Elbanding gástrico, en contraste, presenta la menor tasa de remisión de diabetes tipo 2.
La mayoría de los beneficios derivados de la cirugía bariátrica persisten por más de 10 años, lo que ha permitido observar una disminución en el riesgo de desarrollar enfermedades metabólicas, una reducción del riesgo cardiovascular y una mejora en la mortalidad general de los pacientes con obesidad mórbida intervenidos. Actualmente, las técnicas quirúrgicas más frecuentes son elbypass gástricoy lagastrectomía vertical (manga gástrica). Si bien la cirugía bariátrica presenta una baja tasa de morbimortalidad en centros quirúrgicos expertos, pueden surgir complicaciones nutricionales que requieren una prevención o tratamiento precoz. La participación de unequipo multidisciplinariocon expertos en nutrición, salud mental y actividad física es crucial para aumentar las posibilidades de lograr una mejor reducción y mantenimiento del peso, dado que con todas las técnicas existe la posibilidad de reganancia de peso a largo plazo.
Introducción a la Obesidad y su Tratamiento Quirúrgico
La obesidad ha escalado a la categoría de pandemia, caracterizada por un aumento en su prevalencia y severidad. Las causas primordiales se encuentran en los cambios del estilo de vida de la sociedad moderna, que han propiciado un desbalance energético significativo. Por un lado, la disponibilidad de alimentos industriales, calóricos y económicos, consumidos en cualquier momento, contribuye al exceso de ingesta. Por otro lado, el incremento del sedentarismo, el uso predominante de vehículos motorizados, la automatización de tareas, la reducción de espacios habitacionales y de ocio, y el auge de la televisión y los videojuegos, han mermado drásticamente la actividad física.
Además, el aumento de los niveles de ansiedad y la menor disponibilidad de tiempo, características de la vida actual, dificultan la adherencia de los pacientes obesos a las recomendaciones fundamentales de tratamiento: restricción calórica y aumento de la actividad física. Los estudios sobre el tratamiento médico de la obesidad muestran una efectividad limitada en la magnitud de la reducción de peso y una alta tasa de recurrencia. La incorporación de fármacos mejoró los resultados, pero no evitó la reganancia de peso posterior. En casos de obesidad severa y mórbida (IMC > 35 kg/m²), los resultados del tratamiento médico han sido consistentemente insuficientes.
Las intervenciones quirúrgicas en el tubo digestivo para tratar la obesidad comenzaron en la década de 1950. Las primeras técnicas incluyeron el Bypass yeyuno-ileal y la Derivación Biliopancreática (DBP). La DBP, que implicaba una gastrectomía subtotal y la exclusión de un largo segmento intestinal, generaba malabsorción y, consecuentemente, diarrea, pérdida de agua y electrolitos, pudiendo causar deshidratación y desnutrición. A lo largo del tiempo, estas técnicas se han modificado y se han propuesto diversos tipos de cirugía para la reducción de peso. En general, las técnicas actuales se basan en dos mecanismos principales: la restricción gástrica, que limita la ingesta de alimentos mediante la saciedad precoz, y la malabsorción, que excluye segmentos intestinales del contacto con los nutrientes. Ambos mecanismos pueden combinarse en una misma técnica.
Técnicas Quirúrgicas Principales
Bypass Gástrico (BPG)
El bypass gástrico (BPG) es una técnica mixta, que combina efectos restrictivos y malabsortivos. Consiste en la creación de una pequeña bolsa gástrica proximal (aproximadamente 20 cc) a la que se anastomos a un asa de yeyuno proximal de 150 a 200 cm. Por esta asa discurre el alimento sin mezclarse con la secreción biliar ni el jugo pancreático, los cuales se unen al final de este segmento ascendido, tras unirse con el asa que continúa desde el duodeno (asa biliopancreática). Se ha demostrado que, además de sus efectos restrictivos y de malabsorción, el BPG provoca cambios en hormonas reguladoras del apetito, la motilidad intestinal y el metabolismo (incretinas).
Actualmente, el BPG se realiza con mayor frecuencia por vía laparoscópica (BPGL). Esta vía ofrece la misma reducción de peso que la vía abierta, pero con menor dolor, menos complicaciones pulmonares y de la pared abdominal (como hernias e infecciones de herida operatoria), y una estancia hospitalaria más corta. Sin embargo, el BPGL requiere mayor entrenamiento del cirujano y presenta una mayor frecuencia de hernias internas en comparación con la técnica abierta.
Banda Gástrica Ajustable (BG)
El banding gástrico ajustable (BG), o Banda Gástrica, es una técnica que utiliza un anillo con contenido líquido para restringir la capacidad del estómago, dejando una pequeña porción superior que induce saciedad con mínima ingesta. La compresión gástrica puede ajustarse inyectando o extrayendo volumen a través de un dispositivo subcutáneo. Esta técnica, exclusivamente restrictiva, se realiza por vía laparoscópica y ha sido utilizada en numerosos pacientes a nivel mundial, incluyendo adolescentes.
A pesar de su amplia aplicación, el banding gástrico presenta la menor tasa de remisión de diabetes tipo 2 en comparación con otras técnicas. Los resultados a largo plazo, si bien variables, muestran que la mayoría de los beneficios de la cirugía persisten por más de una década, con una reducción del riesgo de enfermedades metabólicas, cardiovasculares y de mortalidad general.
Gastrectomía Vertical (Manga Gástrica)
La gastrectomía vertical, conocida como manga gástrica (MG) o “sleeve gastrectomy”, se popularizó a partir de 2004. Esta técnica consiste en la creación de un tubo gástrico estrecho y la resección del resto del estómago. La línea de sección gástrica puede suturarse mecánica o manualmente, sin intervención intestinal directa. Funcionalmente, su acción es predominantemente restrictiva. Además, la resección gástrica elimina la mayoría de las células productoras deghrelina, la hormona orexígena, y altera la velocidad de vaciamiento gástrico, influyendo en otras hormonas gastrointestinales relacionadas con el apetito, la motilidad y el metabolismo de carbohidratos (GLP-1, PYY, GIP).
Aunque los análisis de resultados de la cirugía bariátrica a nivel mundial se han basado principalmente en informes sobre derivación biliopancreática, bypass y banda gástrica, la gastrectomía vertical se considera una técnica con información de largo plazo aún en desarrollo.
Indicaciones de la Cirugía Bariátrica
La indicación clásica para la cirugía bariátrica considera pacientes con un Índice de Masa Corporal (IMC) igual o mayor a 40 kg/m², o 35 kg/m² con comorbilidades asociadas, o aquellos que han fracasado al tratamiento médico. En pacientes con IMC menor a 35 kg/m², la evidencia para justificar el tratamiento quirúrgico es limitada, aunque existen protocolos y publicaciones que argumentan a favor de la intervención en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2).
En 2022, la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) y la International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) actualizaron las recomendaciones, incluyendo a pacientes con un IMC ≥ 35 kg/m² independientemente de las comorbilidades, y a aquellos con un IMC de 30 a 34,5 kg/m² con trastornos metabólicos. Las comorbilidades consideradas incluyen:
- Diabetes mellitus de tipo 2
- Hipertensión
- Dislipidemia
- Apnea obstructiva del sueño
- Trastornos cardiovasculares
- Asma
- Esteatosis hepática asociada con disfunción metabólica y esteatohepatitis
- Enfermedad renal crónica
- Síndrome del ovario poliquístico
- Infertilidad
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico
- Seudotumor cerebri
- Trastornos óseos y articulares
Estas recomendaciones también especifican la necesidad de ajustar los umbrales de IMC en poblaciones asiáticas, ofreciendo cirugía a pacientes con un IMC ≥ 27,5 kg/m² en esta población.
Las contraindicaciones para la cirugía bariátrica incluyen trastornos psiquiátricos no controlados (como depresión mayor), trastorno por consumo actual de sustancias o alcohol, cáncer no en remisión, otras enfermedades potencialmente mortales, e incapacidad para cumplir con los requerimientos nutricionales, incluida la reposición de vitaminas de por vida.
Resultados en Pérdida de Peso
El estudio prospectivo sueco (SOS), iniciado en 1987, comparó la evolución del peso en pacientes con obesidad mórbida sometidos a tratamiento médico o quirúrgico. Tras 2 años de seguimiento en 3.505 participantes, el grupo operado experimentó una reducción de peso del 23,4%, mientras que el grupo con tratamiento médico no mostró una modificación significativa. Diversos estudios a nivel mundial han confirmado la eficacia de la cirugía para tratar la obesidad mórbida.
El análisis de los resultados según el tipo de cirugía revela que todas las técnicas son eficaces, aunque con rangos de variación en la magnitud de la reducción del exceso de peso. Por ejemplo, con banda gástrica se ha reportado una disminución del 29% al 87% del exceso de peso; con bypass gástrico, del 43% al 85%; y con manga gástrica, del 33% al 58%. La severidad de la obesidad preoperatoria puede influir en esta variabilidad, observándose una menor reducción del IMC en pacientes con superobesidad.
En cuanto a la edad, la cirugía bariátrica ha mostrado resultados similares en la reducción del exceso de peso desde la adolescencia hasta la tercera edad. Incluso en niños, aunque de indicación excepcional, se logra una efectiva reducción del exceso de peso.
Una revisión de Cochrane en 2009 reportó una mayor pérdida de peso con cirugía bariátrica en comparación con el tratamiento médico convencional, tanto en obesidad leve como severa, observada a 2 años. La mayor parte de la reducción de peso ocurre entre los 12 y 18 meses postoperatorios con todas las técnicas analizadas. A largo plazo, existe variabilidad en la duración de los resultados, con reportes de reganancia de peso hasta en el 75% de los pacientes operados, ocurriendo más frecuentemente entre los 3 y 6 años postoperatorios. La magnitud de esta reganancia varía, pero el promedio reportado es de 10 kg.
Cirugía Revisional y Efecto sobre Comorbilidades
La cirugía revisional se refiere a una operación posterior para modificar o transformar una cirugía bariátrica primaria, frecuentemente indicada por falla en el mantenimiento de la reducción de peso a largo plazo o por complicaciones crónicas (estenosis, reflujo). La incidencia de revisión es estimada entre el 10-20% para BPG y 40-50% para BG. Las transformaciones de técnicas restrictivas a malabsortivas, como convertir una BG a BPG, son comunes. La cirugía revisional presenta mayor morbilidad que la primaria, y sus resultados a 5 años son variables, a menudo influenciados por factores conductuales alimentarios más que por causas anatómicas o funcionales.
Además de la pérdida de peso, el beneficio más significativo de la cirugía bariátrica es la mejora en el control glucémico de pacientes con DM2, observable precozmente. Otras comorbilidades metabólicas como dislipidemia e HTA también mejoran o remiten, aunque con menor frecuencia que la DM2. Las técnicas con componente de malabsorción logran un mayor porcentaje de remisión y mejoría de comorbilidades que las técnicas puramente restrictivas.
Un meta-análisis de Buchwald, que incluyó 22.094 pacientes, demostró que la DM2 remitió en el 76,8% de los pacientes y mejoró en el 86,0%. La remisión completa de la DM2 se produjo en el 48% de los pacientes tras BG, 84% tras BPG y 95% tras DBP. La duración de la remisión de la diabetes también fue mayor tras BPG y DBP en comparación con BG.
Beneficios de la cirugía bariátrica y metabólica en diabetes tipo 2.
Complicaciones Nutricionales y Seguimiento
La cirugía bariátrica, a pesar de sus beneficios, puede acarrear complicaciones nutricionales que deben ser prevenidas o tratadas precozmente. La participación de un equipo multidisciplinario es fundamental para el manejo integral y el seguimiento a largo plazo, aumentando las posibilidades de éxito en la reducción y mantenimiento del peso. La reganancia de peso es una posibilidad que puede ocurrir con cualquier técnica, y la intervención integral puede mitigar este riesgo.
Los procedimientos bariátricos más comunes en Estados Unidos incluyen la gastrectomía en manga, el bypass gástrico en Y de Roux (BGYR), y procedimientos de revisión. Técnicas como la derivación biliopancreática con cruce duodenal (BPD-DS) y la derivación duodeno-ileal con anastomosis única y gastrectomía longitudinal o en manguito (SADI-S) se utilizan en casos seleccionados. Procedimientos endoscópicos y la banda gástrica ajustable se emplean con menor frecuencia.
Tanto el BGYR como la gastrectomía en manga inducen cambios metabólicos u hormonales que favorecen la pérdida de peso y la saciedad. Se observa un aumento en hormonas gastrointestinales como el péptido semejante al glucagón-1 (GLP-1) y el péptido YY (PYY), lo que contribuye a la saciedad y la pérdida de peso, así como a la remisión de la diabetes. La mejora en la sensibilidad a la insulina es evidente precozmente, sugiriendo la importancia de factores neurohormonales en la remisión diabética. La cirugía metabólica y bariátrica también reduce el riesgo de mortalidad por trastornos cardiovasculares, diabetes y cáncer.
Gastrectomía en Manga
La gastrectomía longitudinal o en manguito es el procedimiento más utilizado en Estados Unidos. Se extirpa aproximadamente el 80% del estómago, creando un pasaje tubular. Esto reduce la ingesta calórica y disminuye el hambre, correlacionándose con la reducción de los niveles de grelina y otras alteraciones neurohormonales. Los procedimientos son técnicamente más simples que los de derivación y pueden servir como primer paso antes de otras técnicas más complejas.
Las complicaciones graves, aunque raras, incluyen filtración y sangrado del manguito. Algunos pacientes pueden experimentar un empeoramiento o inicio de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
Cirugía de Derivación Gástrica en Y de Roux (RYGB)
La cirugía de derivación gástrica en Y de Roux se considera un procedimiento restrictivo y malabsortivo. Se crea una pequeña bolsa gástrica (< 30 mL) y los alimentos circulan por una parte reducida del estómago y el intestino delgado proximal. El reservorio se conecta al yeyuno proximal, limitando la velocidad de vaciamiento gástrico. El RYGB es particularmente eficaz en el tratamiento de la diabetes, con tasas de remisión de hasta el 62% a los 6 años. También reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer, así como la mortalidad general.
Las complicaciones a corto plazo incluyen filtración anastomótica y sangrado. El síndrome de vaciado gástrico rápido (dumping) puede ocurrir tras la ingesta de alimentos ricos en grasas y azúcares. El riesgo a largo plazo de ulceración en la anastomosis gastroyeyunal y obstrucción intestinal (por hernia interna o intususcepción) son posibles.
Procedimientos de Revisión
Un número creciente de pacientes requieren procedimientos de revisión para manejar pérdida de peso inadecuada, recuperación de peso o complicaciones como la ERGE post-manga gástrica. La evaluación preoperatoria suele incluir endoscopia y estudios radiográficos.
Derivación Biliopancreática con Cambio Duodenal (BPD-DS)
La BPD-DS se reserva generalmente para pacientes con obesidad mórbida extrema (IMC > 50 kg/m²). Este procedimiento evita aproximadamente dos tercios a tres cuartas partes del intestino delgado superior, lo que resulta en una significativa reducción de la absorción de alimentos. Aunque es el procedimiento más eficaz para la pérdida de peso y la resolución de la diabetes tipo 2, presenta tasas de complicaciones ligeramente más altas y puede causar malabsorción, esteatorrea y deficiencias nutricionales, requiriendo suplementos de por vida.
Derivación Duodenoileal con Anastomosis Única y Gastrectomía Longitudinal o en Manguito (SADI-S)
El SADI-S combina una gastrectomía en manguito con una derivación duodenoileal. Es un procedimiento algo más simple y rápido que la BPD-DS, con menor riesgo de deficiencias nutricionales, pero se asocia con un mayor riesgo de empeoramiento o generación de síntomas de reflujo gastroesofágico.
Procedimientos por Vía Endoscópica
Los procedimientos endoscópicos, como el balón intragástrico y la gastroplastia longitudinal en manga por vía endoscópica, ofrecen alternativas menos invasivas para pacientes no candidatos a cirugía o que prefieren un abordaje no quirúrgico. Si bien pueden ser útiles, el éxito a largo plazo es limitado, y se requiere más investigación en cuanto a datos a mayor plazo.
Banda Gástrica Ajustable
La banda gástrica ajustable, raramente utilizada en la actualidad en EE. UU., se coloca alrededor de la parte superior del estómago para dividirlo en un pequeño bolsillo superior y uno inferior. La banda se ajusta mediante inyección de solución fisiológica. La pérdida de peso varía y depende de la frecuencia de seguimiento. Las complicaciones a largo plazo incluyen reflujo gastroesofágico, esofagitis, deslizamiento de la banda y erosión.
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